清開靈注射劑及不良反應

清開靈注射劑是由膽酸、珍珠母（粉）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角（粉）、板藍根、黃芩苷和金銀花製備的中藥復方製劑，臨床上用於治療急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血等疾病。清開靈注射劑包括注射液和凍乾粉。 嚴重病例的臨床表現 　全身性損害主要表現為過敏性休克（23%）、過敏樣反應、寒戰、高熱等，多數患者治癒，少數患者搶救無效死亡；呼吸系統損害主要表現為呼吸困難、紫紺、喉水腫、支氣管痙攣等；皮膚及其附件損害主要表現為大皰性葯疹、大皰表皮鬆懈型葯疹、剝脫性皮炎等；神經系統損害主要表現為抽搐、驚厥、昏迷、四肢麻痹、四肢痙攣、嗜睡、意識障礙等；心血管系統損害主要表現為低血壓、心臟停搏、突發性早搏、心力衰竭等；其他損害包括嘔吐、腹瀉、潰瘍性口炎、嘔血、血管神經性水腫、腎功能衰竭、腎功能異常、血尿、尿失禁、溶血等。 清開靈注射劑死亡病例報告分析顯示：81%的患者存在合併用藥情況，8%的患者存在多種藥品混合靜脈滴注的情況；合併用藥品種在1~6種之間，主要為利巴韋林、頭孢噻肟鈉、地塞米松、林可黴素、雙黃連注射劑、頭孢曲松鈉、頭孢唑林鈉、左氧氟沙星、阿奇黴素、青黴素、慶大黴素、氨茶鹼、阿米卡星等。 死亡主要原因為過敏性休克、多臟器功能衰竭、猝死、急性左心衰等；除藥品因素外，不排除原患疾病進展、合併用藥、混合配伍、過敏體質、救治不及時或不當等因素。 不合理用藥情況：將多種藥物混合配伍，或配伍禁忌的藥品先後使用同一輸液器，無其他液體間隔。 典型病例 患兒，男，1歲，因急性扁桃體炎接受5％葡萄糖注射液250 ml+清開靈注射液10 ml+頭孢唑林鈉0.5g靜脈滴注， 15滴/分。靜滴液體量約20 ml時，患兒突然出現紫紺、口吐粉紅色、白色混合泡沫痰,呼吸急促，點頭樣呼吸，體溫39℃、心率210次/分、呼吸50次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性羅音，立即停葯，給予強心、利尿、持續高流量給氧、醒腦等搶救措施，19小時後經搶救無效死亡。 兒童用藥問題： 在死亡病例中，27%為14歲以下兒童，多數患兒存在多組液體、多種藥品混合滴注的現象，輸液量較大，其中2例因左心衰搶救無效死亡，可能與輸液量大、輸液速度快有關。 典型病例 患兒，男，2歲，體重10 kg，因感冒、發熱先後接受0.9%氯化鈉溶液250 ml+頭孢噻肟鈉0.5 g、5%葡萄糖溶液100 ml+炎琥寧80 mg和5%葡萄糖溶液250 ml+清開靈注射液10 ml靜脈滴注。靜脈滴注清開靈注射液30分鐘（約80 ml）後患兒出現畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣、神志清。立即停葯實施搶救並轉送上級醫院，但終經搶救無效死亡。 過敏體質用藥：部分患者為過敏體質，或既往有藥物過敏史，使用清開靈注射劑後發生嚴重過敏反應。 典型病例 患者，男，61歲，對磺胺類等藥物過敏。因發熱接受復方氨林巴比妥2 ml肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液100 ml、頭孢呋辛1.5 g和5%葡萄糖注射液250 ml、清開靈30 ml靜脈滴注，數分鐘後患者出現胸悶、瀕死感，隨後全身皮疹、腹痛、腹瀉。立即停葯，給予糖皮質激素靜脈滴注後逐漸好轉。 超適應證用藥： 11%的病例存在明顯超適應證用藥現象，例如用於高血壓或心臟病、子宮肌瘤等。 典型病例1： 患者，女，59歲，因子宮肌瘤接受5%葡萄糖注射液250 ml、清開靈注射液40 ml靜脈滴注，用藥過程中突然出現全身皮膚瘙癢、血壓下降、呼吸困難。立即停葯，給予吸氧，血管活性藥物和糖皮質激素類藥物治療後，癥狀逐漸緩解。典型病例2： 患者，男，26歲，因上呼吸道感染就診，先接受5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml+克林黴素0.6 g+利巴韋林0.5 g 靜脈滴注，然後接受5%葡萄糖注射液250 ml+清開靈注射液20 ml靜脈滴注（滴速50滴/分），第二組滴注3分鐘時，患者出現胸悶、噁心、呼吸困難，隨即意識喪失，血壓30/10 mmHg。立即停葯予吸氧，並積極搶救治療，2日後痊癒出院。 典型病例3：羅嬌，現年22歲，系邢台醫學高等專科學校大三學生，今年在保定市婦幼醫院實習，半月前因關節炎在保定某醫院診治，2009年10月26日出現發燒，全身無力，肌肉酸痛等不適癥狀，詢問醫生護士都不給予明確答覆，只說「沒事」，等主治大夫來再下定論，10月26日因發燒給予用藥（清開靈），輸液時嬌嬌就跟媽媽說覺得憋的慌，上不來氣，醫生卻說「沒事」，家長曾兩次提醒，問醫生會不會是過敏情況，醫生答覆的是「沒事」，因為不舒服羅嬌總是哭，醫生見了都不耐煩的說怎麼總是哭，怎麼又哭了，真嬌氣，等到10月27日下午醫生不顧病人明顯過敏情況，繼續給予清開靈兩支，剛輸上液就又出現憋悶等情況，在此期間，主治醫生都沒出現，打電話也不接，10月28日上午找到科主任，科主任拍著羅嬌的手說「沒事」，我們家人經和科主任商量，得到先出院再到其他醫院診治的結論，2009年10月28日星期三中午11點40分辦理出院手續，回到家中，下午5點30分左右，羅嬌出現昏迷，速打120送往保定市X醫院急救，7點左右，羅嬌（（停止呼吸））。 建 議： 醫護人員應嚴格掌握適應證，權衡治療利弊，謹慎用藥。 醫護人員應在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產品曾發生過不良反應的患者、過敏體質者（包括對其他藥品易產生過敏反應的患者），不宜使用該產品治療。 禁忌與其他藥品混合配伍；確須聯用其他藥品時，應謹慎考慮與清開靈注射劑的時間間隔及藥物相互作用等因素。 醫護人員應嚴格按照說明書規定的用法用量給葯，不得超劑量、高濃度應用；對於老年人、兒童患者應謹慎使用；用藥期間密切觀察，發現異常應及時停用清開靈注射劑並採取救治措施。 醫療救治能力相對薄弱的基層醫療機構，應嚴格按照《關於進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》，謹慎使用清開靈注射劑。
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