腔內治療在Leriche綜合征的應用

何虎強　孫曉磊　曾　宏　劉　勇　　瀘州醫學院附屬醫院　四川　瀘州　６４６０００ 作者簡介:何虎強:男,漢族,甘肅涇川人,血管外科醫學碩士,主要研究方向平滑肌細胞鈣化及血管腔內治療,工作單位瀘州醫學院附屬醫院血管外科． 劉勇:男,漢族,湖北黃岡人,中山大學第一附屬醫院周圍血管外科專業研究生畢業,醫學博士,瀘州醫學院附屬醫院血管外科副主任醫師．支持的基金項目:RAGE調控平滑肌細胞Wnt/beta－catenin信號通路促進糖尿病動脈中膜鈣化的機制國家自然科學基金面上項目((８１２７０３５８))【中圖分類號】R６５４．４　　　　　　【文獻標識碼】B　　　　　【文章編號】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５８－０２　　　　Leriche綜合征又稱主髂動脈閉塞性疾病(AIOD):指腹主動脈末端或雙側髂動脈閉塞引起雙下肢動脈搏動減弱、間歇性跛行及陽痿三聯征[１],發病年齡以６５歲左右中老年患者為主,而高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化及繼發血栓形成是其主要發病原因.部分患者急性發作時入院,下肢缺血癥狀嚴重並伴有感覺運動障礙,缺血後毒素入學導致急性腎功能衰竭,腸壞死,心肌損傷等嚴重併發症危及生命;而慢性患者由於慢性缺血促進側支循環建立,可表現為逐漸加重的間歇性跛行,雙下肢軟弱無力,發麻、皮溫降低,臀部及下肢疼痛及相應部位肌肉萎縮;男性患者常有陽痿表現.傳統的開放手術手術創傷大,併發症多.現階段,腔內治療在該病變已取得巨大的突破,具有操作簡單、創傷小及併發症少等優點[２].筆者於２０１０年９月一２０１３年１０月採用腔內聯合技術治療５７例主髂動脈閉塞的患者,取得了較好的臨床療效,現報告如下.　　１　資料與方法１．１　一般資料２９例患者中男２１例,女８例;年齡５５~８７(平均６３．５)歲.急性起病患者均有明顯的下肢動脈缺血性癥狀,而慢性缺血患者常以間歇性跛行、靜息痛、肢體壞疽等癥狀就診.急性起病患者行腹主動脈造影,而慢性患者均常規行CTA 檢查,主髂動脈病變範圍及程度根據TASC分型[３],其中TASCA 型患者４２例(３７．１７％ ),B型患者３９例(３４．５１％ ),C型患者１３例(１１．５０％),D 型患者１９例(１６．８１％ ).TASCC型及D 型患者共３２例,均為高齡(５２~８１ 歲)、體質差或合併心、肺疾病,術前評估不能耐受手術的高危患者.　　１．２　手術適應證與禁忌證(１)絕對適應證:下肢靜息痛或缺血壞死者.(２)相對適應證:①間歇性跛行;②男性性功能障礙;③病變廣泛且遠端流出道通暢,介入治療難以達到滿意效果;④介入治療後短期內閉塞;⑤鈣化及狹窄程度較重,預計導絲難以通過者.(３)禁忌證:①高齡合併基礎病變較多,不能耐受麻醉及手術者;②嚴重缺血壞死合併感染、敗血症者;③雙下肢已屈曲攣縮及麻痹者;④近期有心肌梗死、心絞痛者;⑤凝血機能障礙者.　　１．３　治療方法１．３．１　入路選擇　根據病變部位及閉塞的程度可選用以下穿刺方法:對於單側髂動脈病變的患者可採用同側股動脈逆行穿刺或對側股動脈逆行穿刺;對於雙側髂動脈病變的患者可選用肱動脈穿刺,需行雙側球囊擴張支架植入患者需行雙側股淺動脈穿刺或者左側肱動脈穿刺加單側股淺動脈穿刺[４],對於導絲進入夾層的患者,必要時選擇同側股淺動脈切開,必要時雜交手術.１．３．２　合併血栓形成的處理　若發現合併血栓形成,應根據血栓的具體位置及累計情況選用適當長度的溶栓導管,置入血栓中先行溶栓治療[５].　　１．３．３　導絲開通技術:(１)順行開通法:選擇肱動脈入路,其特點是順血流方向,可減少逆行再通時夾層的發生率,可以是真腔內再通,也可以是內膜下再通.導絲通過閉塞段血管,確認進入流出道真腔後行球囊及支架成形術.(２)逆行開通法:經雙側股動脈逆行穿刺,必要時血管超聲協助定位.導絲導管順利通過閉塞段後,確定未進入內膜下或者遠端造影提示位於真腔內,對於閉塞段階段性行球囊擴張技術,最好先選用小的球囊,後換用大球囊,後行雙髂動脈對吻技術.(３)雙向開通法:對於病變複雜的Ⅲ型病變或近腎動脈的主髂動脈閉塞,選取單一的穿刺方式不易成功且手術風險加大時、或者單一的穿刺方式手術需要時間長,患者形成血栓的風險比較高.我們可選擇順行、逆行雙向相結合的方法,首先可以避免導絲導管進入內膜下而損傷近端的重要側支血管,若肱動脈穿刺後導絲導管進入內膜下,可結合股動脈途徑逆行完成內膜下血管成形或者使用抓捕器將導絲導管回到真腔.　　２　結果２９例患者術後皮膚溫度明顯升高,靜息痛消失,間歇性跛行改善,跛行距離明顯增加.足部壞疽處經清創換藥後癒合速度明顯加快,術後平均踝肱指數為０．９１,與術前相比平均提高０．６７.２９例患者中肱動脈入路１１ 例,股動脈入路８例,聯合入路患者１０例.其中１４例患者行置管溶栓,病變均獲一期開通,共置入５４枚支架;平均每人置入０．９５枚支架,全部為自膨式支架.術後對於遠端流出道尚佳患者單純予以抗血小板治療,對於遠端流出道差著予以抗血小板,抗凝雙抗治療.圍術期出現３例穿刺部位併發症,１ 例為肱動脈假性動脈瘤形成,,１例為股動脈假性動脈瘤形成,１例為股動靜脈瘺,經手術修補血管,超聲引導下按壓並注射凝血酶,後患者併發症消失;無支架內血栓形成、大出血、盆腔血腫及死亡等嚴重併發症;所有患者均在術後１、３、６、１２個月隨訪,其中１例患者術後１個月死於冠心病,６個月內３例出現支架內血栓形成,經置管溶栓後再通,２例出現支架內再狹窄,經再次PTA 後血管再通,１ 年一期通暢率為９２．６％,二期通暢率１００％.　　３　討論針對TASC－C、D型的病變,指南認為首選治療方式為主動脈－髂(股)動脈人工血管旁路術.但是主髂動脈病變的患者常常合併有冠心病,動脈粥樣硬化,糖尿病等多種心腦血管疾病,且血管病變往往不是單一病變,合併有多器官基礎疾病存在.行旁路手術手術耗時長,創傷大,風險高,圍手術期死亡率高,術後患者恢復慢,腹部血腫形成風險高,近期內生活質量明顯下降.近年來隨著腔內治療器材和技術不斷發展,腔內治療已成為主髂動脈閉塞治療的重要手段.腔內治療具有創傷小,操作時間短,麻醉風險低等優點,適合於不能耐受手術的高危患者.　　腔內介入治療的幾點體會:(１)入路選擇:對於髂動脈狹窄病變,尤其位於腹主動脈下段及髂總動脈開口處,首選同側股動脈入路;而對於支架遠端需要精確定位且病變不位於髂總動脈開口處,多選擇對側股動脈入路,並應用翻山血管長鞘.對於髂動脈閉塞病變,需在超聲引導下或根據體表投影穿刺同側股動脈,為手術提供入路,並可確保病變遠心端在血管真腔內;單側髂動脈閉塞多選擇對側股動脈,也可選擇經上肢的肱動脈入路.腹主動脈下段及雙髂總動脈閉塞,多選擇肱動脈入路.(２)導絲通過病變部位是手術成功的關鍵,有時經股動脈逆行開通時易進入內膜下,且於腹主動脈下段不易返回真腔;可經肱動脈入路,導絲順血流向下通過閉塞段成功率較高,經內膜下通過閉塞段後多可於髂外動脈返回真腔.(３)如病變鈣化嚴重,預擴球囊不能選擇口徑太大,可以先選用４mm 左右球囊擴張,後選用６~８mm 直徑最佳,擴張壓力維持８Kpa左右.壓力過大,斑塊過硬壓迫血管,嚴重時導致血管破裂;(４)壓力泵加壓時切忌過快,緩慢加壓,髂動脈維持一分鐘左右;釋放壓力泵時緩慢,切忌一次性將壓力放到最低,避免斑塊脫落造成遠端肢體血管堵塞,進一步形成垃圾腳;(５)主髂動脈長段病變應用裸支架行腔內治療取得了不錯的結果及良好的遠期開通率,對於病變明顯狹窄的部位,或者有斑塊的部位,或者出現夾層的部位,盡量植入支架,但是支架最好不要跨關節釋放,以免後期運動後出現支架折斷,再次狹窄等相應併發症;(６)術後對於單純髂動脈病變患者,遠端流出道尚可的患者可單純抗血小板治療,而對於遠端流出道不佳患者,同時行遠端動脈血管PTA 後可行抗凝、抗血小板同時治療;(７)對於雙髂動脈病變患者,介入開通後需行對吻支架植入,若對於單側,若狹窄部位靠近腹主動脈末端,植入支架時,對側髂動脈需球囊擴張,以免支架植入後壓迫對側髂動脈;(８)對於合併血栓病變的患者,先置管溶栓２－３天,二期行PTA 或支架植入.

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