【PROFS聚焦】子宮內膜息肉與內膜癌（多圖）
子宮內膜息肉為炎性子宮內膜局部血管和結締組織增生形成息肉狀贅生物突入宮腔內所致，息肉大小數目不一，多位於宮體部，藉助細長蒂附著於子宮腔內壁，主要表現為經期延長和經量增多。
子宮內膜息肉病因(一)發病原因
子宮內膜息肉是慢性子宮內膜炎的一種類型。
(二)發病機制
息肉由子宮內膜組織組成，常有月經周期改變並與子宮內膜同步，少數息肉細胞缺乏激素受體，僅呈增生期改變，稱為無功能性息肉，刮宮診斷子宮內膜息肉組織學特點為組織團塊周圍有完整上皮包繞，腺體排列紊亂，可大小不一，炎性息肉則伴有纖維組織增生，慢性炎細胞浸潤，分泌期子宮內膜混有無功能性息肉時則更易識別，息肉中有較多平滑肌組織者稱為腺肌瘤型息肉，子宮內膜增生過長可有息肉形成，某些晚分泌期子宮內膜可呈息肉樣改變，必須結合臨床與整體組織學表現綜合考慮。
子宮內膜息肉的癥狀:
繼發感染 息肉 陰道不規則出血 月經量多
主要癥狀為月經量增多或不規則子宮出血;宮頸口處看到或觸及息肉，子宮體略增大。
1.子宮內膜息肉一般無癥狀，單發的較少見。
2.多發性，瀰漫型者常有月經過多，經期延長或不規則陰道流血，巨大息肉或突出於宮頸的息肉，常繼發感染，壞死而引起陰道不規則出血及伴有惡臭的血性分泌物。
3.可有不孕。
4.可發生絕經後陰道流血。
5.婦科檢查子宮稍大，如子宮內膜息肉蒂長者宮頸口可見到或觸及腫塊。
子宮內膜息肉治療擴張宮頸，摘除息肉，繼之搔刮整個宮腔，可將瀰漫型小息肉刮除，並送病理檢查。術後應定期隨診，注意複發及惡變，及時進行處理。後來有人採用宮腔鏡下手術切除或激光治療小型息肉，獲得成功。 子宮內膜息肉症可致不孕，一些特定病因繼發子宮內膜息肉甚至可發展為腺瘤樣增生癌變。故凡有發現皆須趁早治療，切莫拖延，以免遺憾終身。
對40歲以上的患者，若出血癥狀明顯，上述治療不能根除或經常複發者，可考慮全子宮切除術。若患者為年輕女性或有孕育需求的女性，可選擇中藥逐瘀止息膏治療。
治療方案
根據息肉的大小、位置、形態及患者的年齡，採取不同的治法。
1、對於較大而有蒂的息肉，可在子宮下段見到或摸到，此時可通過擴張宮頸將息肉摘除，然後進行宮頸及宮腔搔刮術，將其餘息肉刮出並送病理檢查。
2、小型局灶型或瀰漫型息肉行刮宮術，應注意全面搔刮，尤其是宮底及宮角處。
3、宮腔手術後，應進行抗感染治療。臨床可給予抗生素類藥物口服或靜點。
4、對出血癥狀明顯，按上述方法治療未能根除或經常複發者，應考慮行子宮切除。
激光術前準備
1、同宮頸糜爛激光治療相同。
2、器械準備Nd∶YAG激光準備同宮頸糜爛治療部分，使用功率40～60W。
子宮鏡及鏡下手術
1、常選用5%G、S液體作膨宮液。
2、雙合診檢查了解子宮的位置、大小、形態、硬度、活動度等。 使用宮頸鉗夾住宮頸前唇、用探針經宮頸口輕緩進入宮腔探知子宮腔深度，宮頸口(包括內外口)小者用子宮擴張器擴張子宮頸至6～6.5號。 3、根據探知的宮頸深度，調整子宮鏡限位器，將子宮鏡插入宮頸管，過內口，循子宮壁一側緩緩推入到宮腔內。
開啟冷光源，打開注水閥門，囑助手通過加壓器，向宮腔內注入膨腔液。壓力維持在18～22kPa(130～160mmHg)之間。在膨宮良好的可視空間仔細尋找子宮息肉蒂部的準確位置。自宮鏡活檢孔道，通過橡膠帽插入Nd∶YAG光纖，直視下，光纖插入息肉根部，輸出激光，根據息肉根部大小調整激光輸出功率。直至息肉變成絳紫時，能從基蒂部切下者一併切除。對無蒂及較小息肉者，可直接插入凝固，發白停止。
術後處理：宮內膜息肉，一經確診，應以手術摘除息肉為主。但手術後，息肉的複發率較高，為此，術後應採用中醫辨證論治的原則，促使機體趨於陰陽平衡。另外，病程較長的患者，由於月經過多，常導致貧血，為此，在息肉摘除後，應給予補脾益氣、養血生血的藥物治療，以促進機體快速復原。常用的藥物：有人蔘(或党參)、黃芪、山藥、白朮、大棗、龍眼肉、當歸、阿膠、熟地、白芍等葯，辨證治療。患者女，40歲，因月經過多、經期腹痛來診。超聲所見：宮腔內談及幾個高回聲結節，大者約1.7×1.6×0.8cm，邊界清，內還是欠均勻，彩色顯示氣餒可見點狀血流信號。超聲提示：宮腔內高回聲結節，提示子宮內膜息肉術後：經宮腔鏡治療後，病理證實為 子宮內膜多發息肉
1.癥狀 極早期無明顯癥狀，以後出現陰道流血、陰道排液，疼痛等。
(1)陰道流血：主要表現為絕經後陰道流血，量一般不多。尚未絕經者可表現為月經增多、經期延長或月經紊亂。
(2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合併感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約佔25%。
(3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內口，可引起宮腔積膿，出現下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現貧血、消瘦及惡病質等相應癥狀。
2.體征 早期子宮內膜癌婦科檢查可無異常發現。晚期可有子宮明顯增大，合併宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規則結節狀物。
絕經後及圍絕經期陰道流血為子宮內膜癌最常見的癥狀，故子宮內膜癌應與引起陰道流血的各種疾病鑒別。婦科檢查應排除外陰、陰道、宮頸出血及由損傷感染等引起出血及排液。應注意子宮大小、形狀、活動度、質地軟硬、子宮頸、宮旁組織軟硬度有無變化，對附件有無包塊及增厚等均應有仔細全面檢查。
1.絕經過渡期功血 以月經紊亂，如經量增多、經期延長及不規則陰道流血為主要表現。婦科檢查無異常發現，應作分段診刮活組織檢查確診。
2.老年性陰道炎 主要表現為血性白帶，檢查時可見陰道黏膜變薄、充血或有出血點、分泌物增加等表現，治療後可好轉，必要時可先作抗炎治療後再作診斷性刮宮排除子宮內膜癌。
3.子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉 有月經過多或經期延長癥狀，可行B型超聲檢查，宮腔鏡及分段診刮確定診斷。
4.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌 均可有陰道排液增多，或不規則流血；宮頸管癌因癌灶位於宮頸管內，宮頸管變粗、硬或呈桶狀。子宮肉瘤可有子宮明顯增大、質軟。輸卵管癌以間歇性陰道排液、陰道流血、下腹隱痛為主要癥狀，可有附件包塊。分段診刮及B型超聲可協助鑒別診斷。女，29歲，因月經不正常，在不孕不育科就診，經刮宮病檢證實為子宮內膜癌，之後申請彩超檢查。
超聲顯示子宮 體積偏大，於後壁見範圍約5.4cm×4.9cm×3.2cm的低回聲，邊界欠清，前緣似向宮腔方向隆起。CDFI示氣餒可見豐富瀰漫點條狀血流信號。
前輩的經驗之談
1..絕經後內膜的厚度＜3mm
2.＞4mm要定期隨診
3.大於8mm診刮
但臨床見過好多剛絕經的女性內膜大於8mm,甚至大於10mm，甚至有絕經多年的女性內膜也很厚，這種是不是就是由於絕經後期內膜由於激素的作用引起的增生過長。動態隨訪吧。
再一個臨床很重要，看有無陰道流液，和陰道流血。要是出現了浸潤到肌層的內膜癌，不會沒有一點臨床表現吧
宮內膜絕經前大於1.2cm報增厚，絕經後大約0.6cm報增厚。
在此和大家一起學習下子宮內膜癌的診斷和鑒別診斷
超聲表現：
（1) 子宮內膜回聲特點：早期病灶細小，僅表現為內膜少許增厚，回聲均勻，無法與內膜增生過長鑒別，需根據病史和診斷性刮宮診斷。隨病情的發展，子宮內膜增厚，育齡婦女內膜厚度大於12mm，絕經後婦女大於5mm，回聲為局灶性或瀰漫性不均勻混合性回聲，增厚內膜病灶區呈弱回聲或強弱不均雜亂回聲，當病變累及宮頸或癌腫脫入宮頸管引起阻塞時，可出現宮腔積液，表現為宮腔線分離，腔內見液性暗區及散在弱回聲，
(2) 子宮肌層回聲：當病變累及肌層時，局部內膜與肌層界限不清，局部肌層呈低而不均勻回聲，與周圍正常肌層無明顯界限，肌層受侵範圍較大時，肌層增厚肥大，回聲普遍降低而不均勻，無法辨認子宮正常結構，漿膜下深肌層回聲不均
晚期子宮內膜癌肌層廣泛受侵時經腹掃查易被誤診為子宮肌瘤變性。
(3) 子宮輪廓：早期子宮外形輪廓多無明顯改變，晚期病灶範圍擴大，累及子宮漿膜、附件及宮旁組織時，可出現子宮增大、變形、輪廓模糊，與周圍組織分界不清，
(4) 宮頸改變：病變累及宮頸時，可出現宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強，回聲雜亂，宮頸管結構不清，二維聲像對宮頸受累的判斷困難，需結合彩超判斷，局部出現極低阻力血流頻譜時，考慮有癌灶，見圖9-4-7，較大範圍的侵犯難以辨別癌腫原發於宮頸或是宮體。
(5) 盆腔腫物：內膜癌晚期，腫瘤向子宮體外侵犯、轉移，可在宮旁出現混合性低回聲腫塊，與卵巢腺癌聲像相似，容易誤診為卵巢囊腺癌。
2. 彩色多普勒與頻譜多普勒超聲表現
(1) 彩色多普勒超聲：子宮內膜內或內膜基底部可顯示一至數個條狀、短棒狀或點狀彩色血流信號，有肌層侵犯時，受累肌層局部血流信號增多，血供豐富，可根據此彩超表現輔助判斷肌層侵犯程度
(2) 頻譜多普勒表現：子宮內膜內、內膜基底部以及受累肌層處可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜，舒張期成分豐富，阻力指數低於0.40，大多低至0.35以下，血流的收縮期峰值流速常高於20cm/s，甚至達40cm/s以上
鑒別診斷
(1) 局限型子宮內膜癌與子宮內膜息肉鑒別：鑒別要點一是內膜不均回聲與周圍正常內膜界限是否清晰，內膜息肉界限清晰，而內膜癌界限不清；二是病灶部位與正常肌層有無清晰分界，內膜息肉內膜基底層完整，內膜與局部肌層分界清晰，而內膜癌常有肌層浸潤，分界不清；三是彩超是否在病灶內顯示異常血流信號及檢測到低阻力型（RI＜0.4）動脈頻譜，內膜息肉血流信號稀少，無低阻力型血流頻譜。
(2) 瀰漫型子宮內膜癌與子宮內膜增生過長鑒別：鑒別依據一是觀察內膜是否均勻，內膜增生過長內膜呈均勻性增厚，內膜癌回聲雜亂無序、強弱不均；二是內膜基底線是否清晰，內膜癌累及肌層時，與肌層分界不清；三是彩超顯示內膜及肌層是否有豐富血流信號，特別是有無低阻力血流頻譜，內膜癌血流豐富，容易記錄到極低阻力的動脈血流頻譜。
(3) 晚期子宮內膜癌與卵巢癌鑒別：鑒別關鍵在於仔細辨認子宮頸結構，在宮頸上方的是子宮體，當找不到另一子宮體結構時，應高度懷疑子宮病變而非卵巢。
(4) 子宮內膜癌與子宮肉瘤鑒別：多數情況下子宮肉瘤發生於肌層，子宮內膜間質肉瘤則可發生於內膜，此時鑒別診斷需依賴病理檢查。
(5) 晚期子宮內膜癌與多發性子宮肌瘤鑒別：肌瘤結節周邊可見假包膜，子宮內膜回聲正常，內膜與肌層分界清楚。晚期內膜癌內膜增厚明顯，回聲雜亂，與肌層分界不清，肌層回聲低而雜亂，病灶無邊無界呈瀰漫生長，子宮呈不規則形或分葉狀變形增大，在癌變內膜及肌層內測到低阻力動脈血流頻譜有助於鑒別。
女 ，60歲，閉經10年，近一年來一直斷續陰道流血性水樣物，吃藥後消失後又出現。病理：高分化內膜樣愛啊，浸潤深肌層。
基因檢測是預防醫學的基本手段，主動尋找受檢者體內隱藏的疾病易感基因及埋藏在體內的「定時炸彈」和不良隱患，就可以及時採取措施，進行直接的醫學干預或及早改變生活習慣，避免可能「引爆」疾病易感基因的條件，從而預防疾病的發生。
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