案例解析：拒絕屍檢 並不等於不能舉證

拒絕屍檢 並不等於不能舉證

蘇旺東（廣東華途律師事務所執業律師）

羅某，65 歲，男性,為右肺小細胞肺癌晚期。於 2014 年 1 月 22 日至 3 月 11 日在某醫院接受三療程依託泊苷加順鉑化療，其間反覆咯血。同年 3月 30日，羅某因「咳嗽、咯痰、痰中帶血、胸悶7月余，咯血2小時」再次入某醫院；4 月 5 日羅某再次接受化療，當晚 8 時出現咯血，當晚 10:45 痰中帶血，11 時又出現咯血，當晚 11:45 突發咯血量增多，於 2014 年4月6日凌晨0:20搶救無效，羅某死亡。

死亡當日，羅某家屬簽字拒絕屍體解剖，後狀告某醫院對羅某診療過程中存在過錯，並與羅某死亡有因果關係。在訴訟過程中，一審法院委託某大學法醫鑒定中心鑒定，該中心答覆認為，羅某未做死因鑒定，且根據目前資料，無法進行死因推斷，死因的確定是進行醫療損害責任糾紛司法鑒定的必要基礎，故認為缺乏鑒定基礎，不予受理。

在羅某死亡後，醫院曾組織該院的部分醫師對上述病例進行了討論，部分醫師認為在羅某咯血後，應在第一時間插管保持氣道通暢，避免喪失搶救時機。

【判決結果】

2014 年 11 月 12 日，一審法院認為，本案為醫療損害責任糾紛案件。根據法律規定，原告主張被告的醫療行為構成侵權，應當舉證除損害結果外，還須證明被告的醫療行為存在過錯，且過錯與損害結果之間存在因果關係的事實。但是，由於羅某家屬選擇拒絕屍體解剖，導致無法通過鑒定的方式查清被告的醫療行為是否存在過錯、過錯程度及相關因果關係，故原告就其主張未完成舉證，應承擔舉證責任不能的法律後果。現原告要求判如所請，證據不足，本院不予支持。被告在羅某死亡後，雖組織部分醫師進行了討論，部分參與人員認為搶救存在一些不足，但該意見系部分醫師的個人意見，非鑒定結論，不具有法律約束力，且該意見也不能證明羅某的死亡原因，故不因此免除原告的舉證責任。依據《侵權責任法》、《民事訴訟法》相關規定，判決駁回原告的訴訟請求。

一審判決後，患方不服，上訴到二審。

2015 年 3 月 27 日，二審法院判決認為，羅某死後醫院的主任醫師、副主任醫師、主治醫師於 2014 年 4 月 11 日對該病例的診療處置情況展開討論，形成《死亡病例討論》記錄。在該記錄中，主任醫師、副主任醫師及其他醫師對羅某的搶救處置情況均進行評價，基本結論是：……患者咯血後，搶救過程存在缺陷，包括轉監護室時間及插管時間延遲。患者家屬提出異議，值班醫師負全部責任，希望大家吸取深刻教訓，臨床工作認真負責、盡職盡責。」該記錄經部分醫師簽名，並進入病歷。

二審法院認為，根據羅某病歷中的《死亡病例討論》記錄，參加討論的醫師均認為在羅某出現大量咯血等異常狀況時，值班醫生未在第一時間內積極搶救，未按相關診療規範及時採取氣管插管等方式保持氣道通暢，延誤了最佳的搶救時機。上述《死亡病例討論》雖非鑒定結論，但卻是由患者住院科室的大部分醫師對本案病例的共同分析判斷，且形成了基本一致的意見，能夠客觀反映當時對羅某的搶救情況。對於《死亡病例討論》的證據效力，本院予以採信，並據此認定醫院在對羅某實施搶救的過程中確實存在違反相關診療規範，未及時、正確地採取搶救措施，從而延誤了最佳搶救時機的過錯，而該過錯是導致羅某死亡的重要因素。根據案件實際情況，法院酌定過錯比例為 40％。

原審判決認定事實部分不清，法院予以糾正。依據《侵權責任法》、《民事訴訟法》相關規定，判決如下：（一）撤銷一審民事判決；（二）被上訴人醫院於本判決生效之日起十日內支付上訴人賠償款 335,357.98 元；（三）駁回上訴人的其他訴訟請求。

【啟示一】不可忽視任何規範細節

衛生部 2011年版《醫院工作制度與人員崗位職責（試行）》相關規定：值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；值班醫師遇危重患者出現危急情況時，應當及時請上級醫師處理，並通知經治醫師；護理人員邀請時應當立即前往視診。

根據本案中《死亡病例討論》的內容可知，值班醫師當時在護士邀請時或者家屬邀請時沒有及時到病房患者床前視診，以至於未能對患者做出緊急情況的處理，也未能請上級醫師（二值）處理，存在醫療過錯。提示廣大醫務人員一定要注意，對於腫瘤晚期病人（終末期病人），也應一視同仁，應該盡到的搶救診療措施符合現行的醫療衛生管理法律、法規、部門規章、診療護理規範和常規。

【啟示二】舉證裁判可以不拘一格

2010 年 7 月 1 日《侵權責任法》實施後，各級醫學會作為醫療事故技術鑒定機構的職能雖然依然存在，但由於患方提出的案由是醫療損害責任糾紛以及法院不委託醫學會作醫療損害鑒定，醫療損害鑒定大多由司法鑒定機構承擔。但司法鑒定機構在鑒定過程中對委託案件設置了很多條件，對於一些複雜、疑難、敏感的案件，以未屍檢、死因不明等為理由不予受理，即使是患方對醫方臨床推斷的死亡原因表示認可，也以技術力量難以勝任等原因不予受理，導致法院反覆委託，鑒定機構反覆不受理，最後法院根據舉證責任的分擔原則判決患方敗訴，或者是像本案的情況，判決醫方敗訴，法院自己來認定醫療機構是否有過錯，根據法院自己的判斷進行裁判。本案的判決對不拘一格地解決當下很多醫療損害責任糾紛案件，受到醫療損害鑒定的瓶頸制約，導致案件久拖不決的問題，具有一定的啟示及借鑒價值。

來自《健康報》2016年7月21日

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