肺栓塞的診斷和管理

臨床綜述：肺栓塞的診斷和管理BMJ中文版2013-07-05分享北京醫院呼吸與危重症醫學科呼吸病學研究中心許小毛譯 王辰校---------------------------------------------------------------------------------------------------------本文要點評價檢查前的臨床可能性（CPTP）是診斷肺栓塞的第一步通常需要綜合CPTP和檢測結果來決定患者是否需要抗凝治療溶栓治療通常用於伴有低血壓且無明顯出血的風險的患者伴有可逆性危險因素的非栓塞患者的治療療程為3個月伴有活動性腫瘤或無誘因複發肺栓塞的患者通常需要終身治療對於無誘因的非栓塞患者治療3個月或終身治療需要通過患者的表現和出血風險決定---------------------------------------------------------------------------------------------------------肺栓塞和深靜脈血栓形成是靜脈血栓栓塞症的兩種表現形式。深靜脈血栓脫落，經過右心，最終到達肺動脈，即發生肺栓塞。肺栓塞栓子中約90%來自下肢，大多為近端（胭靜脈或更近心端）靜脈。因此預防肺栓塞應包括預防深靜脈血栓形成和深靜脈血栓形成後的有效治療兩方面。目前在指導肺栓塞的診斷和治療方面有大量的高質量臨床試驗和薈萃分析，本綜述將對其中的證據進行概述和總結。一、為何肺栓塞如此重要？有癥狀的靜脈血栓栓塞症發生率為每年1/1000~2/1000人，其中約1/3表現為肺栓塞。肺栓塞是除心肌梗死和腦卒中外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者幾大可預防的死亡原因之一。約10%或更多的有癥狀性肺栓塞是突發、致死性的，另有5%的患者在治療期間死亡。約1/3的患者遺留有一些癥狀，2%的患者由未治癒的肺栓塞發展為血栓栓塞性肺動脈高壓。二、肺栓塞的危險因素有哪些？靜脈血栓栓塞症在老年人和具有心肺基礎病患者身上更常表現為肺栓塞，而不是深靜脈血栓形成，V因子Leiden突變者則相反。靜脈血栓栓塞症中3/4為初發，1/4為複發性，多於停止治療後發生。年齡每增加10歲，發病率增加1倍，60歲人群發病率約為1/1000。男性和女性初患靜脈血栓栓塞症的發病率基本相同，而使用雌激素治療的青年女性發病率增加。非裔種族靜脈血栓栓塞症的發病率較白種人高約20%，而亞裔人群發病率較白種人低約33%。Virchow將高凝狀態、血管壁損傷和血流淤滯定義為血栓形成的致病三聯征（圖1）。約25%的靜脈血栓栓塞症患者無明顯危險因素（「無誘因」或「特發性」靜脈血栓栓塞症），50%的患者具有可逆性危險因素，如近期手術或雌激素治療，另25%為腫瘤患者。半數的靜脈血栓栓塞症與住院相關，其中約一半為外科手術患者，另一半在出院之後發生。因此，對具有高危因素的住院患者進行預防措施能夠很大程度地減少肺栓塞的發生。圖1肺栓塞的危險因素內在因素獲得性因素主要危險因素°靜脈血栓栓塞症病史°年齡>70歲°惡性腫瘤°腫瘤化療°癱瘓°重大創傷或下肢創傷°下肢骨科手術°全身麻醉>30分鐘°肝素誘導的血小板減少症°抗磷脂抗體陽性次要危險因素°遺傳性高凝狀態°肥胖°妊娠或產褥期°雌激素治療°長期制動°多個因素組合將增加靜脈血栓栓塞症的風險三、肺栓塞有怎樣的表現？肺栓塞的癥狀和體征沒有特異性，隨栓塞的範圍和基礎心肺疾病，其表現亦變化較大。大面積肺栓塞可因心輸出量急劇減低表現為暈厥，患者可出現低血壓和低灌注的表現（如意識模糊），頸靜脈壓力升高。大多數患者會出現呼吸困難。肺梗死引起胸膜炎性胸痛，常見於非大面積肺栓塞，可伴有咯血。癥狀可持續數天或數周，也可長期存在。雖然肺栓塞患者大多伴有深靜脈血栓形成，但僅有不到1/4的患者出現深靜脈血栓形成的癥狀和體征。難以解釋的心動過速、呼吸增快或動脈血氧飽和度降低也是提示肺栓塞的指標。隨著計算機體層掃描(CT)的廣泛應用，尤其在評估腫瘤進展方面，使得隱匿性肺栓塞的診斷較前增加。一項薈萃分析表明，隱匿性肺栓塞在胸部掃描中的發生率為2.6%，在住院患者和惡性腫瘤患者中發生率更高。回顧性研究發現，這些患者多有乏力或氣短等癥狀。四、肺栓塞怎樣診斷？在介紹特異性檢查以及「診斷」和「排除」肺栓塞的檢查結果組合之前，我們需要首先將診斷的可靠性等級進行量化評價。肺栓塞診斷性檢查的基本目標是甄別出能從治療中獲益的患者。我們建議將肺栓塞可能性≥85%作為「納入」肺栓塞和指導抗凝治療的分界；相當於臨床中度或高度懷疑肺栓塞，以及肺通氣-灌注掃描中的「高度可能」。相反，「排除」肺栓塞及不給予抗凝治療的分界是：在未來3個月內發生進展性靜脈血栓栓塞症的概率≤2%。我們強調，不予抗凝治療的分界著眼於肺栓塞引起持續性或進展性癥狀的風險，或在隨訪中新出現靜脈血栓栓塞症（即進展性血栓形成），而不在於目前存在的被漏診肺栓塞的可能性；基於以往前瞻性研究結果，如果我們自信地認為出現上述檢查結果的患者進展為靜脈血栓栓塞症的風險很低，可以不給予抗凝治療。若肺栓塞的可能性在兩個分界之間，患者需接受進一步檢查。若進一步檢查後仍不能做出診斷，可選擇(1)暫不治療，在2周內監測下肢遠端靜脈超聲，若發現深靜脈血栓形成再開始治療（通常選擇此方案），或(2)肺栓塞可能性<85%仍開始治療（較少選擇）。▉檢查前臨床可能性（CPTP）評估肺栓塞的診斷從輔助檢查前評估臨床可能性開始。包括評價癥狀和體征是否典型，是否存在肺栓塞的危險因素，肺栓塞是否為最可能的診斷，以及是否存在深靜脈血栓形成的證據。CPTP可通過臨床預測方法變得更易評價，其中Wells評分(表1，見bmj. com)最為常用並經過廣泛驗證。雖然單獨使用CPTP不能對肺栓塞進行診斷，而且通常不能排除肺栓塞，但是可以指導診斷性檢查的選擇（如，對高CPTP患者選擇確診檢查，對低CPTP患者選擇排除性檢查），並可結合檢查結果協助診斷(圖2) 。並不是每一個起初懷疑肺栓塞的患者均需進行肺栓塞檢查，最終可能會發現其他令人信服的診斷。圖2 確診或排除肺栓塞的輔助檢查結果(改編自Kearon)診斷肺栓塞（肺栓塞概率≥85%）排除肺栓塞(3個月隨訪中發生進展性靜脈血栓栓塞症的概率≤2%+)→CT肺血管造影：肺動脈主幹或葉動脈管腔內充盈缺損；段肺動脈管腔內充盈缺損伴臨床中度或高度可能CPTP；→通氣-灌注掃描：高度懷疑 伴臨床中度或高度可能CPTP；→深靜脈血栓形成檢查結果陽性；（伴通氣-灌注掃描或CT肺血管造影的非診斷性結果）→CT肺血管造影：正常→灌注掃描：正常→D-二聚體檢測：高敏感度方法(>95%)的陰性結果伴臨床低度或中度可能CPTP；中等敏感度方法(>85%)的陰性結果伴臨床低度可能CPTP；→通氣-灌注掃描非診斷性結論或次優的CT肺血管造影和遠端靜脈超聲正常及臨床低度可能CPTP或中等敏感方法(>85%)D-二聚體陰性或7天和14天後複查遠端靜脈超聲正常註：CPTP：檢查前臨床可能性*2大部分（每個≥0.75肺段）灌注缺損伴通氣功能正常+應告知患者仍有極小可能存在肺栓塞，並建議若癥狀持續存在或加重，應完善進一步檢查▉D-二聚體檢測D-二聚體是在交聯的纖維蛋白被纖溶酶降解時產生。在靜脈血栓栓塞症中通常升高，因此D-二聚體水平正常可協助排除肺栓塞（即陰性預測值較高）。然而，由於D-二聚體水平通常可在其他情況下升高，其異常結果對於肺栓塞的陽性預測價值較低。D-二聚體檢測受檢驗方法和界定陽性-陰性臨界值的影響，因此，D-二聚體的陰性預測價值取決於其檢測方法，這將影響怎樣將D-二聚體陰性的結果與CPTP或其他檢查結果結合來排除肺栓塞。 D-二聚體可被劃分為對靜脈血栓栓塞症具有高或中等靈敏度的檢查。高靈敏度的檢測方法對門診患者靈敏度≥95%，但特異性僅約40%（在住院患者中更低，見下文）。高陰性靈敏度的檢測方法有很高的陰性預測價值，因此可排除臨床懷疑低或中等可能為肺栓塞的患者（圖2）。然而，由於特異性差，在門診患者中僅有約30%出現陰性結果。中等靈敏度檢測方法的靈敏度為80%~94%，門診患者中特異性最高可達70%。其陰性結果的陰性預測價值低於高靈敏度D-二聚體檢測方法，進而僅可排除臨床考慮肺栓塞低度可能的患者(圖2)；但大多數臨床低度可能、證實無肺栓塞的門診患者的D-二聚體檢測為陰性，這便提高了檢測的價值。D-二聚體檢測的特異性因年齡增長、妊娠、炎癥狀態、腫瘤、創傷和近期手術而降低。若患者除肺栓塞外，有明顯可引起D-二聚體陽性的其他因素，如外科大手術後，則不應行D-二聚體檢測。D-二聚體檢測在CPTP臨床高度可能的患者中的價值有限，因為將有約一半患者出現陽性結果，如若出現陰性結果，其陰性預測價值也會因疾病高度可能而降低。在患者接受臨床評估前，不應將D-二聚體檢測作為「排除」肺栓塞的手段，因為其較高的假陰性概率將增加而不是減少進一步檢查的需求。▉CT肺血管造影CT肺血管造影以靜脈內造影劑為媒介，勾勒出肺動脈中栓子的形態，已成為肺栓塞的重要診斷性檢查。其陽性預測價值隨肺栓塞範圍和臨床懷疑可能性的大小而改變：陽性預測價值對(1)主幹或葉肺動脈為97%，段肺動脈為68%0，僅有亞段肺動脈異常則僅為25%；(2)高CPTP為96%，中等CPTP為92%，低CPTP僅為58%（圖2）。治療相關研究表明，對於高質量CT肺血管造影結果陰性的患者，不予抗凝治療是安全的，僅有約1%的患者在隨後3個月的隨訪中發生進展性靜脈血栓栓塞症（圖2）。僅出現亞段動脈異常在CT肺血管造影中的發生率為10%0~20%，可能是引起患者癥狀的肺栓塞，或與患者癥狀無關的隱匿性肺栓塞（如膝關節置換術後），或為假陽性結果。因此，對此類患者是否應給予治療尚無定論（圖2）。在孤立亞段異常的患者中，如果存在具有說服力的肺栓塞證據(CT肺動脈造影可見清晰、常為多發的充盈缺損；中等或高CPTP)且患者的出血風險不高，我們則給予治療，同時在未來兩周內對未治療的患者完善一系列下肢靜脈超聲檢查，這與我們處理非診斷性通氣．灌注掃描結果的患者相近（見下文）。CT肺血管造影的技術缺陷小於10%。CT肺血管造影可導致造影劑腎病，且存在大量射線暴露。應縮小其應用範圍，尤其對於40歲以下的女性，因其可能與乳腺癌風險增加有關。▉肺通氣-灌注掃描肺通氣-灌注掃描已很大程度上被CT肺動脈造影替代。「高度可能」是指≥1.5個肺段灌注缺損伴正常通氣（「通氣一灌注不匹配」），其對應的肺栓塞發生率≥85 %，見於半數以上肺栓塞患者(圖2) 。掃描結果正常可排除肺栓塞，但僅有25%的患者出現此結果。而超過半數患者出現非診斷性掃描結果，需進一步檢查。CT肺血管造影是進一步的選擇，但通氣一灌注掃描多是在具有CT肺血管造影禁忌證情況下選擇的（如腎功能不全）。因此，通常更好的選擇是在發病當日及未來兩周內行兩次雙下肢深靜脈超聲檢查，僅在發現深靜脈血栓形成後開始治療。通氣一灌注掃描的特異性會因呼吸系統基礎病而降低，在青年患者中的特異性較高。▉妊娠期肺栓塞的診斷妊娠與非妊娠患者的肺栓塞診斷有不同之處，但大體相似，而且很多診斷策略未在妊娠婦女中得到驗證。儘管D-二聚體檢測在妊娠晚期的特異性降低，但仍被認為保留其陰性預測價值。下肢靜脈超聲檢查，尤其對於有腿部癥狀的患者，可辨識深靜脈血栓形成。通氣-灌注掃描輻射劑量低、灌注時相長，以及CT肺動脈造影經校正妊娠期生理改變後，均可作為診斷選擇。通氣-灌注掃描可能比CT肺動脈造影對胎兒的輻射量大，但低於有害劑量。CT肺動脈造影對母體的輻射量更大。通氣-灌注掃描的非診斷性結果在妊娠期婦女中較一般人群發生率更低（青年無基礎疾病者）。基於上述原因，在有條件的情況下，對妊娠患者通常更優先選擇通氣-灌注掃描，而非CT肺血管造影；對通氣-灌注掃描為非診斷性結果的患者推薦繼續行超聲檢查，而非CT肺動脈造影。CT肺動脈造影在以下情況下優於通氣-灌注掃描進行選擇：病情嚴重、血流動力學不穩定的患者，或胸片提示通氣-灌注掃描可能得出非診斷性結果的情況下。孤立的髂靜脈血栓形成在妊娠患者中更多見，故如果髂靜脈不在初始或隨訪檢查範圍內，可能破壞靜脈超聲檢查的地位。---------------------------------------------------------------------------------------------------------非專業人士小貼士⊙臨床高度懷疑肺栓塞及檢查不得不推遲的患者，應在診斷性試驗進行前開始抗凝治療；⊙D-二聚體檢查陰性，且臨床懷疑低度可能（例如Wells肺栓塞評分≤4分）的患者，不需要進一步檢查即可除外肺栓塞；⊙ 若患者除肺栓塞外，具有明顯可引起D-二聚體陽性的其他因素，如外科大手術後，則不應行D-二聚體監測；⊙ 計算機體層掃描肺血管造影(CTPA)存在大量射線暴露，應有選擇性地應用，尤其是針對小於40歲的年輕患者；⊙ CT肺血管造影時發現的孤立性亞段肺栓塞，或是因其他目的進行CT掃描時發現的隱匿性肺栓塞患者，並不都推薦使用抗凝治療；⊙ 合併有腫瘤的肺栓塞患者推薦長程使用低分子肝素抗凝；---------------------------------------------------------------------------------------------------------五、肺栓塞怎樣治療？▉診斷性檢查前的抗凝治療這一決定取決於肺栓塞的可能性、診斷性檢查何時能進行、患者病情嚴重程度和出血風險。在實際應用中以下情況可開始抗凝治療：(1)臨床考慮高度可能（高CPTP）；(2)臨床重度可能而無法在4小時內完成檢查，或(3)臨床考慮低度可能但檢查需在24小時後才可完成。▉隱匿性肺栓塞患者的治療隱匿性肺栓塞常在因其他目的進行的CT掃描中被發現，一般在門診患者離院後才能得到結果。由於確診肺栓塞之前栓子已持續存在一段時間，所以針對部分不能當晚返回醫院的患者，可將進一步評估和治療推遲到確診次日。是否需要長程治療則取決於肺栓塞診斷的確定性（此時可能需要進一步完善如CT肺血管造影等診斷性檢查），以及既往CT掃描是否有被忽略的異常結果，及患者出血風險等。但是不論肺栓塞是否有癥狀，其再發風險及遠期預後是類似的，所以我們通常按照有癥狀的肺栓塞來治療隱匿性肺栓塞患者。▉何時進行溶栓治療及機械血栓去除術？大約5%的肺栓塞患者同時合併有低血壓（收縮壓<90 mmHg，可伴有其他休克癥狀），針對此類患者推薦積極去除血栓。最常用的是全身性溶栓治療：予以100 mg組織纖維蛋白酶原激活劑(tPA)持續靜脈滴注2小時。對於存在出血高風險、經溶栓治療無效，或在溶栓起效前有可能死亡的患者，如果具備相當的專業人員和技術，也可以通過血栓局部小劑量溶栓、導管碎解和抽吸血栓，或兩者聯合應用，以及肺動脈血栓摘除術等方法去除血栓。對於有室間隔缺損、可能出現矛盾栓塞的患者，建議外科手術治療摘除血栓。儘管經大量隨機對照試驗證實，全身性溶栓治療可以加速肺內血栓溶解，但目前尚無證據表明其能夠改善生存率、減少遠期心肺功能障礙的發生。試驗納入了近800名肺栓塞患者，被隨機分為接受和不接受溶栓行治療兩組，但由於這些試驗大多不是為了評價臨床結果而設計，故未能長期隨訪患者評估遠期致殘率，加之一些重要的方法缺陷，最終削弱了試驗結論的可靠性。然而全身性溶栓治療可以顯著增加出血風險，尤其是顱內出血。合併有低血壓的肺栓塞患者，一般預計病死率可高達30%，針對這部分患者採取去除血栓的干預方式可以取得凈收益。超聲心動圖檢查發現右心室功能障礙，以及右心室心肌損傷時升高的血清生物標誌物，可以作為評價肺栓塞患者短期病死率的預測指標。對於不合併低血壓的肺栓塞患者，採取溶栓治療是否有效目前尚無定論，近期有2個大型臨床試驗正在對此展開研究( NCT00639743；NCT00680628)。▉抗凝治療抗凝治療方案可劃分為2個相互重疊的階段。第一階段持續約3個月，主要針對此次肺栓塞；第二階段是為預防靜脈血栓栓塞症再發而制定的延伸方案。標準的初始化治療包括皮下注射低分子肝素、磺達肝癸鈉、普通肝素，或靜脈給予普通肝素，三者抗凝效果相仿。低分子肝素和磺達肝癸鈉為皮下注射，不要求監測實驗室指標；而靜脈應用普通肝素則更適合休克、嚴重腎功能不全（低分子肝素和磺達肝癸鈉經腎臟清除），以及擬行溶栓治療的患者，同時普通肝素的抗凝作用在必要時可以很快逆轉，具備一定優勢。上述治療方案應與維生素K拮抗劑（如華法林）重疊應用至少5天，當國際標準化比值(INR)達到2.0以上，持續至少1天後方可停止使用肝素。因為維生素K拮抗劑治療方案較難控制，而低分子肝素可以長期應用，且具備有效、與化療及侵入性檢查可以更好兼容等優點，更加適合合併腫瘤的肺栓塞患者。由於維生素K拮抗劑具有致畸作用，妊娠期間可用長程低劑量低分子肝素治療靜脈血栓栓塞症。既往的觀察性試驗及一項近期的隨機對照試驗顯示，如果選擇恰當（病情較輕、良好的社會支持及患者意願），近半數診斷急性肺栓塞的門診患者可以在家中治療。新型的口服抗凝製劑如利伐沙班、達比加群（阿哌沙班正處於早期評價靜脈血栓栓塞症的治療效果）與傳統抗凝治療一樣有效，且不要求監測實驗室指標，顱內出血風險較低，但胃腸道出血風險增加。開始達比加群口服抗凝前需加用肝素，而利伐沙班則不需要，但在初始治療前3周需要增加利伐沙班劑量。嚴重腎功能不全的患者禁用上述2種藥物，而對於合併晚期腫瘤或正在接受化療的靜脈血栓栓塞症患者，其治療經驗尚不充分，應用時需謹慎。此外，治療藥物的選取還受到該藥物在當地是否上市、費用是否被納入醫保範圍以及患者和醫務人員對於現有治療滿意程度等諸多因素的影響。因是新型治療手段，上述因素具有區域差異及快速變化的特點。----抗凝治療應持續多長時間？已發的肺栓塞一經有效治療，之後所面臨的問題則是：是否需要為防止靜脈血栓栓塞症複發，進行終生持續性抗凝。延長抗凝治療可減少約90%的複發性靜脈血栓栓塞，同時也2到3倍地增加了出血風險17。延長治療過程中一旦停葯，靜脈血栓栓塞症複發的風險與治療3個月後停葯的風險相近，最易出現停葯後6個月內。肺栓塞與近端深靜脈血栓形成的VTE複發率相近，但肺栓塞的患者如果複發，再發肺栓塞的概率是發生深靜脈血栓形成的3倍，結果可能是致命的。因此，是否終生抗凝取決於停葯後複發風險和持續用藥後出血風險之間的平衡，此外還應考慮醫療費用及患者的意願。對於晚期腫瘤或栓子來源不明的複發性VTE，由於其再發風險高，應延長抗凝治療時間（表2）。大多數肺栓塞患者的危險因素短期內可以消除、且複發風險低，例如手術或口服雌激素，治療3個月後可停葯。而對於栓子來源不明的首發病例，預計停葯後的1年複發率為10%、5年複發率為30%，是否延長治療時間則取決於患者出血風險及個人意願。女性及停葯1個月後複查D-二聚體正常的患者複發風險較低。因此，對於首發不明原因肺栓塞的女性患者，若停葯1個月後D-二聚體陰性，不建議延長抗凝治療時間。易栓症檢測在治療靜脈血栓栓塞症中作用甚微。表2 靜脈血栓栓塞症抗凝治療的持續時間VTE的分類治療持續時間危險因素短期內可消除①3個月無明顯誘因的VTE②至少3個月，結束後再次評估無出血風險或風險較低、無誘因首發的近端DVT及肺栓塞終身治療，每年定期複查③表現為孤立遠端DVT的無誘因首發病例3個月無誘因複發VTE終身治療，每年定期複查④合併腫瘤的VTE終身治療註：VTE=靜脈血栓栓塞症，DVT=深靜脈血栓形成，PE=肺栓塞*目前推薦維生素K拮抗劑(VKA)或低分子肝素(LMWH)作為一線治療方案。不合併腫瘤的患者更適合維生素K拮抗劑(VKA)治療（避免注射、花費較少）；合併腫瘤的患者宜選用低分子肝素(LMWH)（更加有效，對於有嚴重血小板減少、需要進行侵入性檢查的患者，在調整劑量、逆轉抗凝作用上更加靈活，而對於病情較重的腫瘤患者，VKA不好控制）。VKA或LMWH的選取也受患者偏愛的影響。新型口服抗凝製劑（如利伐沙班、達比加群），因尚未全面投入市場或未被批准用於VTE長期治療及投入市場後經驗較少等方面限制，目前作為二線治療方案①短期內科消除的危險因素包括：外科手術、住院或近3個月石膏固定；雌激素治療、妊娠、長時間旅行（>8小時）、小腿外傷、近期制動（≤6周）。可逆性危險因素越明確（如近期大手術），停止抗凝治療後複發的風險越低；②缺乏可逆性危險因素或活動性腫瘤；③取決於患者意願；④如有中度出血風險建議終身治療，如果出血風險較高建議抗凝治療3個月，兩者均取決於患者意願▉抗血小板治療近期2個安慰劑對照隨機試驗證實：原因不明的首發靜脈血栓栓塞症患者，在結束至少3個月的抗凝治療後應用阿司匹林，可以將複發風險降低約1／3。因此，如果患者不需要延長抗凝治療，VTE複發風險降低的結果可以納入阿司匹林長期治療獲益及風險的總體評價中。▉下腔靜脈濾器靜脈濾器可以阻止栓子到達肺部。只有在有抗凝禁忌的急性近端深靜脈血栓或肺栓塞患者，為防止血栓再次脫落阻塞肺動脈，才考慮放置腔靜脈濾器。但也有觀察性研究發現，合併低血壓並接受抗凝治療的肺栓塞患者也可從中獲益。有短期抗凝禁忌的患者可以應用可回收的靜脈濾器，但這部分患者中僅有25%最終摘除了濾器，其餘留置濾器的患者遠期安全性尚不明確。文獻來源和入選標準我們搜索了Medline和Cochrane Collaboration中截至目前的系統評價、薈萃分析和有關肺栓塞流行病學、診斷和治療的高質量隨機對照研究。同時引用最近發表的英國國家醫療衛生與臨床優選研究所(NICE)肺栓塞診斷和治療指南和美國胸科醫師學院(ACCP)的深靜脈血栓治療指南。關於作者 ( Contributors): Both authors contributed to writing the manuscript and take responsibility for itsintegrity. CK is guarantor.利益競爭 ( Competing interests) :Both authors have completed theICMJE uniform disclosure form ( www.icmje.org/coi_disclosure. pdf) and declare: CK has been a consultant to Boehringer Ingelheim,Bayer, Diagnostica Stago,and Alere; he was supported by the Heart and Stroke Foundation of Ontario; and he is an author of the current American Collegeof Chest Physician"s guidelines on the treatment of venous thromboembolism.來源與同行評議 ( Provenance and peer review) : Commissioned; externally peerreviewed
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