現場臨床心理學 | 日誌 | 果殼網 科技有意思

考慮到最近惡性的醫患矛盾頻發，有可能類似自殺報道那樣引起新一輪的暴力事件。為了各位學弟學妹們的安全，把以前寫的臨床心理學整理一下，皆為純現場經驗，只傳術，不傳道。

首先扔掉你原來學過的《臨床心理學》。現場臨床心理學的目的是調控病人的心理和行為，從而提高病人的依從性，化簡診治過程，提高療效。良好的醫患合作關係對於疾病的診斷和治療是有重要意義的。調控病人的心理和行為是藥方的一部分。

Lesson 1:心如鏡---1.足夠的自信：在診室中，你是最能夠幫助這個病人的人。

2.不卑不亢的態度：醫患關係不是服務商與消費者的關係，醫患關係是幫助提供者與被幫助者之間的關係。他不缺你這個醫生，如果有必要，他可以立即去看其他的醫生你不缺他這個病人，這輩子有足夠多的病人給你看。如果不能建立信任-幫助的關係，掰了就掰了，不必強求。

3.平靜的心態：首先要保持平靜的心態，你的心境是一面鏡子，可以反射出對方的心境。如果突然感到需要防衛，說明對方有攻擊性。如果突然厭惡對方，說明對方也在厭惡你。。。注意在交談過程中的負面情緒，注意識別這些情緒，負面情緒說明雙方的交談存在問題，需要解決。

將注意力放置在可能引起負面情緒的問題上，而不是負面情緒本身造成的影響。否則就會陷入到情緒的控制中去。比如你突然很厭惡對方，那麼這時候去尋找對方引起你厭惡的原因，以及去除的方法，而不是在腦子裡一遍一遍的想這個人真討厭，或者在腦子裡辱罵對方。

[2012-5-5 補充]最近又學了新東西。看到一個國外的醫患溝通的視頻，補充一下。鏡像的過程，不僅僅是內省觀測自身，還有一個就是控制表情上，老外稱為情緒反應的mirroring。簡單的說就是鏡像反射對方的表情，比如對方表示失望，自己的表情也重複表示失望的表情，對方表現出高興，自己也跟隨表現出高興。

所以，什麼「微笑服務」那是錯的，微笑只發生在初次接觸打招呼的時候，表示友好。後面問診的時候，病人一臉凄苦，您還樂呵呵的，對方的火就上來了。

對於情緒的控制，是『先跟後帶』，首先mirroring對方的情緒，鏡像對方的表情，使對方感覺到『理解』，然後再進行調整施加控制。

在語言操控上，也是一種鏡像複述，先複述對方的事情，再複述對方的感情。比如：病人：「真是氣死我了！我等了3個小時才掛上號，前面還有個加塞的！」醫生複述：「您等了這麼長時間才掛上號，再碰上加塞的」【先複述對方的事情】「真是讓人生氣啊」【再複述對方的感情】。注意，理解並不等於認同。醫生引導：「他的號其實在您前面，可能他也等了很久吧，是做完檢查回來讓我看結果的，您一會兒做檢查回來的時候也是這樣直接進來讓我看看結果就行，別在診室外面乾等著」【引導過程中，從對方利益角度出發闡述問題】

[/ 2012-5-5 補充]

Lesson 2：默認值---人們的談話內容雖然不可預知，但是談話的背景和目的卻是可以預知的。根據雙方的身份，掌握的信息，所需要達到的目的，可以安排談話的策略。確定默認值。

比如，簽證官的默認值，就是你是有移民傾向的。因為他的工作就是堵截所有的非法移民，漏掉了有移民傾向的人，就是他的失職。那麼所有的談話都將圍繞如何證明自己沒有移民傾向而展開。

面試官的默認值，就是你不適合這個職位。前來面試的人可能有十個，而只要1個，於是90%的是不適合這個職位的。這個默認值是最節省的方案。

對於醫生和病人，默認值很明確。患者的默認值，是這個醫生要負責治好我的病。雖然我們知道治好病是很高的要求，「有時，去治癒；常常，去幫助；總是，去安慰」

於是，醫生對患者談話的策略就是，將醫生的任何行為都描述為對患者的治療有利。也就是說「讓患者感覺到醫生在為他著想」。

比如，你已經給患者做了初步的檢查和診斷，開好了檢查單，想讓患者儘快離開：A。後面還有很多病人要我看，請您快一點，不然我看不完了。B。做檢查的病人過一會將會很多，您趕緊去，不然您上午檢查結果出不來。

值得注意的是，這只是談話過程中有兩方參與的情況。如果加入第三方，或者一方有多個身份其作用，情況要複雜的多。比如，，或者{醫生（帶教老師）、病人、家屬、實習學生}。注意：實習帶教是投訴高危因素。

涉及到多方參與的時候，即使是高手也很容易出錯。首先要降低複雜性。比如急診，帶孩子看病的，男性家屬留下，果斷的將女性家屬關在外面。然後按照危險性排序，比如醫生（帶教老師）、病人、家屬、實習學生，最具有威脅的是病人、家屬，按照危險性逐一滿足對方的默認值。對於實習學生的要求，可以在下一個病人處滿足，不要強求。

Lesson 3: 火線的同側---醫患確實是有矛盾的。這些矛盾不一定是由醫患雙方的任何一方引起，而是由無數的不可抗力，比如邪惡的醫療保險，在沒有充分開放醫療市場，開醫院不能像開飯館那樣簡單的時代中，醫患關係註定是無解的，而且是越來越趨於矛盾激化的。醫生和患者，其實是站在火線的兩側。

看病和吃飯其實都是生死攸關的事情。為了解決吃飯的問題，我國曾經大躍進，大辦食堂，結果出了三年「自然」災害，是要死人的。設想一下，如果你是當年大辦食堂時候的食堂大師傅，面對快要餓死的，沒有糧票的人，你又能怎麼辦？真正解決了吃飯問題的方法，是把地給分了。自己種自己的。而不是辦更大的食堂。

好了，你自己總要先活下去，才能夠救助其他的人。

一個病人，來到你這裡看病前，已經在外面受了很多委屈，原本生病就是一件飛來橫禍，自己抗了幾天，抗不住了，請假要受氣，還要被扣錢，來的時候堵車，到了以後排隊挂號，好不容易排到了，突然說要辦卡，再排辦卡的隊，回來又重新挂號，專家號已經沒有了。假已經請了，獎金已經扣了，好不容易來了，那就掛個普通號吧，一看已經150號了。上樓看病，先排隊查視力，再排隊等著分診，等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等。。。媽的，有個加塞的。。。等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等。。。媽的，又有個加塞的。。。等啊等等啊等等啊等等啊等等啊等。。。終於叫到自己的名字了，推門一看，是個巨年輕的小大夫。

給我一個他不生氣、鬱悶的理由？？

不過大家都不容易，我上午已經看了二三十號了，早飯已經消耗乾淨，後面還有幾十個待分病人，普六去急診縫合了，普二陷在一堆放射體檢的病人之中，普四門口一串孩子在追跑（還有人比我慘，略微欣慰一點），現在能消滅剩下的號碼的只有三個人了，啊，普一的燈關掉了，一束頭燈的光晃了一下，kao，散瞳看眼底的，不知道要多久。普三的醫生突然從屋子裡出來，帶著一個病人走進普一，完了，疑難病人，要請示領導。。這時你的門口出現了一個紅著眼睛、青著臉的病人。

給我一個你不著急的理由？？

當你面對一個滿腔憤懣的病人，即將或者已經對著你大倒苦水的時候。務必，務必把自己和對方划到一條戰線之內，站到火線的同側去，千萬不要為前面其他人的錯誤買單。方法很簡單，樹立一個共同的第三方的敵人，這個敵人與自己周圍的人們沒有聯繫。

比如，一起聲討一下北京的交通，（其實如果北京不堵車了，一定是發生了類似sars、奧運那樣的天災人禍）。一起抱怨一下停車難，（雖然我停的是自行車）。一起抱怨中國人多，（反正我是生下來了）。或者愚蠢的電腦。碰上個做IT的，罵罵windows操作系統，會顯得很有身份。作為假想敵的對象，應該是和病人糟糕的體驗略有相關的，而又不至於傷及同伴的。

除了首次與病人接觸，樹立共同的敵人以外。在面對病人的其他質疑的時候，也可以這樣。這時，當前邪惡的醫保制度是非常好的目標，簡直就像國外反動勢力一樣好用，要不怎麼需要醫改呢。

比如常見的：病人質疑自費葯，就一起聲討醫保制度，說有點好葯就不給老百姓報銷，基本藥物目錄就是滿足溫飽不死而已。

報銷受阻回來開底方的，一邊寫一邊痛斥那些掌握報銷許可權的人，同時同情的說，錢拿在人家手裡，醫生病人都只能忍氣吞聲啊，順便安撫等得不耐煩的其他病人：這破醫保，從來不幫忙，凈添亂，經常有些不懂裝懂的辦事員在報銷的問題上找茬，其實我們醫院的明細清清楚楚，本來就是報銷憑證云云。

典型的錯誤就是和病人理論，逐一分析，糾正對方的錯誤。你難道期望自己一番話能讓病人突然醒悟，然後向你道歉？即使他知道自己錯了，也會找個其他的問題投訴你。你越有理，越正確，他越明白，他就越要投訴你。人類是不可能認識到自己的錯誤的，否則我們現在還生活在伊甸園裡，沒有病人看。

非典型的錯誤是針對病人的質疑道歉。這就意味這你和病人是火線兩側的對立方，是間接表明對立身份。任何一個律師都不會讓你輕易說sorry，再說你sorry得過來么？我就是碰了一下導火索，炸彈壓根就不是我安放的。同樣得病，同樣早起排隊，同樣等待，同樣五分鐘看完，其他病人為什麼就高高興興拿了葯走呢。

和病人站在火線的同一側，一切矛盾都是人民內部矛盾。和病人直接或者間接的對立，所有該你承擔不該你承擔的怨氣都會出到你身上。所以站隊很重要啊！

醫學是解決問題的學問，臨床思維也是解決問題的思維模式，上面的三堂課只是拋磚引玉，希望各位將醫患矛盾的控制作為疾病來研究，按照臨床思維歸納總結癥狀、體征，對不同的案例作為病例來研究，進行疾病的分類分級，並且提出相應的治療方案。

參考文獻：

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