【膚清指南】銀屑病外用藥物治療進展

銀屑病外用藥物治療進展

作者：張 培， 單 葵

作者單位：重慶醫科大學附屬第一醫院皮膚科

DOI： 10.6039/j.issn.1001-0408.2015.17.48

銀屑病是一種常見的慢性、 複發性、 炎症性皮膚病， 臨床上主要表現為紅斑、 鱗屑， 銀屑病是一種免疫介導的炎性皮膚病， 由於樹突狀細胞的激活， 導致在 T細胞的分化過程中佔有重要地位的白細胞介素（IL） -12、 IL-23、 IL-17的釋放， 刺激角質形成細胞增生， 促發並參與銀屑病的形成。

外用藥物治療是主要方法之一。銀屑病的外用藥物有多種，常用的有糖皮質激素、 維A酸、 維生素 D3衍生物、 地蒽酚、 焦油製劑以及鈣調磷酸酶抑製劑等。

糖皮質激素

1

其治療銀屑病的機制屬非特異性， 對不同病因導致的炎症及炎症的不同階段均有抑制作用， 可抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和遞呈，干擾淋巴細胞的增殖， 抑制免疫反應， 抑製成纖維細胞的增殖及膠原的合成， 抑制有絲分裂等。

臨床在治療銀屑病時可選擇多種類型皮質類固醇激素。一般紅皮病型和膿皰型銀屑病選用弱效或中效的糖皮質激素， 尋常型銀屑病可選用中效或強效糖皮質激素。

此外， 根據病變部位的差異選擇的糖皮質激素也不同： 腋窩、陰囊穿透力高的部位以及兒童、 婦女的面部可選用弱效或中效的非氟化的糖皮質激素； 掌跖可用強效或超強效糖皮質激素。

糖皮質激素最常見的副作用是用藥部位出現萎縮， 輕度的萎縮停葯後尚可恢復， 但萎縮紋不易恢復， 應予以注意。其他副作用如毛細血管擴張、 毛囊炎及皮炎， 一般在用藥 1～2個月後出現， 因此糖皮質激素不宜長期使用。

除此之外， 糖皮質激素與其他藥物（如地蒽酚、 維生素D3衍生物、 維A酸）聯用，不僅可以提高療效， 還可減少副作用。

起效快、適應症廣、療效顯著

維生素D3衍生物

2

維生素 D在正常皮膚結構與功能中是不可缺少的。維生素D3發揮生理作用的活性形式是 1， 25-二羥維生素 D3， 可抑制角質形成細胞的增殖， 減少角質細胞分化及炎症反應， 並可以對靶細胞進行調控。臨床中常用於銀屑病的治療藥物包括骨化三醇、 卡泊三醇及他卡西醇。這類藥物不僅是比較敏感部位（如面部、 乳房、 腋下、 腹股溝）斑塊狀銀屑病的首選， 而且對尋常型穩定期、 斑塊狀銀屑病的治療也非常有效。鄭東佳應用 0.005％卡泊三醇軟膏治療 78 例靜止期尋常型銀屑病患者， 結果顯示， 治療後患者皮損面積、 紅斑、 浸潤、 鱗屑均明顯好轉， 嚴重程度總評分由治療前的（23.0±9.7）分下降至治療後的（5.7±7.5）分， 下降了 74.8％。其中， 鱗屑評分下降最明顯， 由治療前的（2.8±9.7）分下降至治療後的（0.8±0.6）分， 下降了 70.8％。說明卡泊三醇軟膏對鱗屑療效顯著。

銀屑病外用治療一線藥物，指南推薦

維A酸

3

維 A 酸可以調節角質形成細胞的終末分化， 從而抑制其增殖。臨床上維A酸類外用藥主要有： 第一代非芳香維 A酸； 第三代多芳香維 A酸。用根據美國食品與藥物管理局（FDA）對維 A 酸類外製劑適應證規定， 其可用於患者體表面積＜20％的銀屑病患者。第三代維 A 酸中， 他扎羅汀是第 1個受體選擇性外用維A酸， 也是第 1個允許外用治療面積達 10％的輕/中度銀屑病患者的維 A酸類藥物， 其選擇性地作用於維 A 酸受體的γ和β亞單位， 可提高療效， 減少不良反應的產生。

該類藥物副作用主要為皮膚黏膜的刺激反應， 表現為紅斑、 脫屑、 乾燥、 瘙癢、 灼燒感、 刺痛感等， 多發生在治療的第1個月， 其嚴重程度與劑量呈正相關。可先採用低濃度、 小面積治療， 讓機體適應後再擴大面積、 提高濃度， 若刺激反應嚴重，可外用糖皮質激素以緩解癥狀。

地蒽酚

4

地蒽酚治療銀屑病主要是通過以下機制： 抑制單核細胞， 從而降低炎症介質 IL-6， IL-8， INF-α的水平； 下調錶皮生長因子受體， 減少表皮生長因子受體結合； 抑制與細胞增殖及炎症相關的酶的活性等。地蒽酚治療銀屑病主要用於住院患者， 對門診患者主要採用短期接觸療法（20～30 min） 。地蒽酚屬於 C 類藥物， 妊娠期婦女應慎用。

地蒽酚對皮膚具有刺激性， 可引起皮損周圍的皮膚紅斑、瘙癢和疼痛， 而且對皮膚和衣物易染色， 不可用於面部和間擦部位。該葯大量吸收可致肝臟、 腸道以及神經系統中毒， 因此不能用氮酮等促滲劑配方， 以免吸收引起毒性反應。

焦油製劑

5

焦油具有抗表皮增生、 止癢、 免疫抑制、 抗炎、 抗菌等作用， 煤焦油洗劑有抑制角質形成細胞增殖、 促進角質形成細胞正常分化的作用， 對急性炎症有抑制作用， 且煤焦油製劑抑制增殖、 促進分化的作用均強於復方地蒽酚軟膏。煤焦油製劑對慢性穩定性銀屑病、 頭皮銀屑病及掌跖銀屑病效果最好， 但禁用於妊娠期 （特別是妊娠前 3月）、 紅皮病型、 膿皰型銀屑病和伴有嚴重痤瘡、 毛囊炎的患者。煤焦油製劑長期廣泛使用可經皮膚吸收致胃腸道功能障礙和腎中毒性變， 且易發生毛囊炎、 接觸性皮炎、 色素沉著和痤瘡樣疹等。

鈣調磷酸酶抑製劑

6

他克莫司和吡美莫司屬於大環內酯類， 為非皮質類固醇類外用免疫抑製劑， 能夠抑制T細胞活化中的重要分子神經磷酸酶活性， 從而抑制促炎症細胞因子 TNF-α、 干擾素（IFN） -g、IL-2、 IL-17 和 IL-22 的產生。由於該類藥物對角化過度的斑塊性銀屑病的滲透性較差， 所以僅常用於吸收較好的部位， 如面部、 外陰部和皺襞部位。該類藥物療效顯著， 其有效性基本與中效或強效激素的作用相當， 且副作用小於激素。因此， 在銀屑病的治療藥物管理中， 該類藥物不僅可以用於特殊部位的治療， 還可以作為激素治療後的替代維持治療。Chiricozzi A 等提出， 為了提升其吸收率， 可以和角質剝脫劑（如水楊酸）聯用從而達到良好的治療效果。

總結

銀屑病是一種多基因控制的慢性炎症性疾病， 外用藥物治療是其主要的治療方法之一。隨著國內外學者的不斷研究和臨床實踐， 越來越多的新型的、 安全的、 療效更好的外用藥物出現， 為銀屑病的治療提供了更為廣闊的前景。由於銀屑病病理機制複雜， 發病與多種因素相關， 治療需要個體化， 嚴格判斷疾病發展的階段和程度， 採用安全、 有效的治療方法，減少不良反應的發生。同時輔以心理護理， 讓患者對銀屑病有更深刻的理解和認識， 以取得最佳治療效果。

長按指紋