「指南解讀」ACCP 10視野下靜脈血栓再認識 | 協和八

ACCP第10版指南[1]與之前最大的區別，就是開啟了以達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等新型口服抗凝藥物（NOACs）的時代。

低分子肝素除了在腫瘤相關靜脈血栓以及使用口服抗凝藥物仍複發患者的治療中繼續保留推薦地位外，基本淪為陪襯*。

從新型口服抗凝藥物出現開始，華法林起效慢，葯代動力學複雜，需要監測等問題被一一擊破，取代華法林基本就是等待循證醫學證據的時間關係。

2016年，時間到了。

ACCP第10版（ACCP-10）指南第一次將新型口服抗凝藥物作為治療靜脈血栓栓塞症的首選用藥。（回復「抗凝葯」可回顧達比加群酯、利伐沙班等新型抗凝葯的相關內容）

圖1 ACCP標誌

來源：http://www.chestnet.org/

然而在新型口服抗凝藥物高歌猛進走進新時代的時候，不和諧的議論也逐漸浮現水面。BMJ在2014年發了一個特別黑的組文加評論（這手法感覺特像國內某些標榜獨立客觀媒體），直指達比加群酯在試驗中可能隱瞞了部分數據，以利於加強「無需常規監測」的商業賣點需求[2,3]。客觀的說，新型口服抗凝葯畢竟時間不長，很多進一步的研究仍然是需要的。日本學者曾經發文，發現在日本人群中使用相對小劑量的利伐沙班，取得與標準劑量無顯著差異的治療效果[4]，這至少說明，怎樣的一個劑量是合適的劑量，仍然是值得研究的。

阿司匹林作為一種在臨床上廣泛應用的抗血小板藥物，當然也是一種不斷有新研究發現的隱藏功能的包治百病的「神葯」，在VTE（靜脈血栓栓塞症）類疾病防治中到底有沒有價值，仍然存在廣泛爭議。

儘管絕大多數研究都認為阿司匹林在預防VTE上意義有限，但仍不妨礙很多醫生將它作為一種預防藥物*。

而這次ACCP-10提到了阿司匹林，阿司匹林預防VTE黨頓時興奮地像拿到皇上硃批、尚方寶劍。我只能遺憾地說，興奮的人顯然沒有仔細地閱讀原文。指南只是提到在結束正規的抗凝治療後，對於沒有禁忌的患者接著繼續服用阿司匹林，比不再服用任何藥物，更能預防VTE複發。而且接下來的說明馬上說，阿司匹林在預防複發上效果也是比不上抗凝藥物的，我們不認為阿司匹林是抗凝治療的替代治療，只是說，比什麼葯都不吃會更好。

*作者註：事實上不得不尷尬地承認，一部分醫生分不清楚動脈血栓和靜脈血栓的區別，也分不清楚抗血小板藥物和抗凝藥物，並排斥低分子肝素一類的抗凝葯，同時又將華法林視作洪水猛獸。