拆書筆記：半月板損傷的診斷、修復技術和臨床治療
本文摘自《諾伊斯 膝關節功能紊亂》第28章
半月板損傷：診斷、修復技術和臨床療效
原作者丨Frank R.Noyes,MD·Sue D.Barber-Westin,BS
校 譯丨王健全 蔡 諝 石晶磊
1、適應症半月板損傷和脛股關節線區域的疼痛 。
年齡<60歲,>
需同期進行膝關節韌帶重建或截骨的患者。
撕裂部分可被去除, 不影響組織的完整性, 修復後半月板在關節內位置正常。
半月板撕裂可以按損傷位置，撕裂方式，完整性，半月板組織的損傷程度，以及殘留半月板「床」的情況進行分類。
半月板滑膜緣的單純縱裂：紅—紅區，單個層面，均可以修復，成功率高。
中1/3部分：紅-白區(有血供)或白-白區(無血供) 。
外1/3區和中1/3區的單一縱裂, 橫裂, 水平裂：紅一白區, 單個層面, 往往是可以修復的。
外1/3和1/3的混合裂包括兩重或三重瓣損傷: 紅一白區多水平撕裂, 修復或切除。
半月板撕裂發生在內1/3區域。
慢性退變性撕裂並且組織質量較差的半月板不宜縫合修復。
縱裂長度<>
不完全橫裂未延伸至外1/3區域。
患者年齡>60歲。
患者不願意遵從術後的康復計劃。
半月板的功能
間隔器，阻止關節兩端軟骨的接觸。
負荷傳導：
膝關節0°伸直時，50%的壓力載荷通過半月板。
膝關節屈曲90°時，85%的壓力載荷通過半月板。
增加接觸面積,減少接觸壓強。
半月板部分切除( 15% ~ 34%)可使接觸壓強增加>350%。
促進關節的穩定。
步行時吸收震動。
有助於減少關節面的摩擦。
縫合修復的生物力學
已有研究，對3種縫合方式的固定強度和勁度進行的比較
生物力學研究表明，垂直縫合的固定強度和勁度優於水平縫合和修復器械縫合。
在循環載荷的條件下,垂直縫合的移位幅度低於水平縫合和修復器械縫合。
骨今中外4、臨床評估
査體
脛股關節隙疼痛，壓痛。
麥氏征。
膝關節的伸屈活動。
關節積液。
髕骨關節(內，外側半脫位，Q角，摩擦音，壓痛)。
肌肉力量。
核磁共振成像(MRI)
質子密度加權、高解析度的快速自旋迴波序列。
韌帶鬆弛度檢査
軸移試驗，Lachman試驗。
屈膝20°KT-2000檢測, 134N拉力。
屈膝90°後抽屜實驗。
屈膝30°, 90°脛骨外旋。
膝關節屈曲30°, 90°撥號征。
外旋反張。
屈膝5°, 20°外側關節間隙張開幅度檢測。
反軸移試驗。
屈膝5°, 20°內側關節間隙張開幅度檢測。
X線檢查
膝關節正位。
屈膝30°側位。
屈膝45°後前負重位。
髕骨關節軸位。
相關癥狀和功能受限情況的評估：
Cincinnati膝關節評分系統
體育活動和功能量表
職業量表
癥狀量表
骨今中外5、術前計劃
合併交叉韌帶缺損的患膝：韌帶重建，同時修復半月板。
其他可能伴隨存在的損傷包括側副韌帶斷裂，伸膝裝置損傷，軟骨骨折。
相關的慢性損傷包括伸膝裝置對線不良,過度使用綜合征，膝關節內翻畸形。需仔細斟酌是否需要修復半月板。
骨今中外6、術中評估
麻醉下重新檢查所有韌帶的鬆弛度,包括健側和患側的檢查。
將所有關節軟骨的異常進行分級評估。
正常。
1級：軟化。
2A級：裂隙和片狀剝脫,深度小於關節軟骨厚度的50%。
2B級：裂隙和片狀剝脫,深度大於關節軟骨厚度的50%。
3級：軟骨下骨暴露。
從前內入路置入30°或70°的關節鏡探査半月板後內側區域。
探査半月板和滑膜連接處，半月板滑膜緣，可能的腘窩囊腫開口，股骨內髁後方的關節軟骨。
屈膝60°~70°對半月板后角的移位進行檢查，以確定是否存在微小的半月板后角止點撕裂。
骨今中外7、手術技術
患者的準備
術中要使用止血帶和腿架，止血帶僅在開始顯露時充氣。
探査時應確認半月板撕裂的位置、類型和大小。
半月板修復的位置和滑膜連接處的處理。
用挫刺激使半月板一滑膜邊緣出血。
將撕裂的半月板解剖複位。
內一外半月板縫合技術需要做輔助的後內或後外切口。
內側半月板修復的顯露
膝關節屈曲90°於內側副韌帶體表投影的後方做垂直的3cm切口。
確認隱神經髕下支，避免損傷。
腓腸肌腱與後關節囊間隙要鈍性分離。
置入Henning牽開器或湯匙插入以便安全地進行縫合和取出縫合針。
外側半月板縫合的顯露
膝關節屈曲90°,於外側副韌帶後方做3cm切口。
從股二頭肌腱和骼脛束中問做切口進入。
進入時應保持位於外側副韌帶和其他後外側結構的後方。
用Henning牽開器將神經血管束推向內側,保護腓總神經。
牽開器應位於用腓腸肌肌肉和肌腱前方,並僅在後關節囊和半月板床後方。
患者的體位和設備
助手做在膝關節的內側或外側佩戴頭燈以便看見縫線。
器械護士站在術者對面通過單腔套管穿過縫線逐次進行
助手保持小腿屈膝20°~30°，使小腿內翻張開外側脛骨關節。
內側半月板修復縫合技術
膝關節屈曲30°並保持外翻。
30°關節鏡從內側入路進入探査半月板。
外側入路放置縫合套筒。
助手用10in (1in=2.54cm)可彎曲縫合針穿過套管
第一助手抓住雙針,縫線用5個結固定。
垂直褥式縫合:第一針通過上表面向下拉持半月板，第二針通過下表面閉合撕裂部位。
延伸到內側半月板后角周圍的撕裂，要從外側入路放置套管，進針時需注意避開神經、血管結構。
外側半月板縫合技術
第一助手坐在膝關節外側使膝關節內翻。
縫線經過上表面和下表面問斷垂直縫合。
使用多股2-0不可吸收的聚酯編織線和10in的直針。
縱裂和雙重縱裂
雙排疊加縫合技術，針距3 ~4mm。
雙頭針的第一針應穿過半月板滑膜緣的穩定半月板組織。
雙頭針的第二針垂直穿過半月板的撕裂部,閉合撕裂的上層半月板組織。
從附加入路將縫線引出拉緊,直接在半月板附著點外和關節囊上打結固定。
打完結後要在關節鏡下確認縫線的張力。
雙重縱裂的縫合需要額外的縫合。
放射狀撕裂
採用水平縫合修復，針距2~4mm。
從半月板遊離緣開始縫合併打結後,逐漸向滑膜緣縫合。
上表面縫合3 ~4針,下表面縫合1 ~ 2針。
外側放射狀撕裂合併囊腫
外側小切口切除囊腫。
開放縫合半月板滑膜緣。
關節鏡下縫合修復放射狀撕裂及與之相關的水平撕裂。
水平裂
搔刮上部和下部的滑膜緣及損傷區。
垂直縫合閉合損傷部位的裂隙。
可以在損傷部位使用纖維蛋白塊以促進癒合。
瓣狀撕裂
縫線穿過撕裂部並進入到正常半月板組織邊緣後拉緊縫線將撕裂部錨定,將瓣狀撕裂部解剖複位。
剩餘的部分按照縱裂進行修復。
腘肌半月板束和止點的修復。
關節鏡下,神經探鉤從腘肌腱裂孔的上面和下面進行牽拉,使半月板向前方和上方移位。
屈膝60°~90°,下肢做4字征並給予一個內翻應力使外側間室張開,並且讓外側平月板達到最大位移。
細緻地進行多重內一外法縫合。
促進半月板癒合的技術
在修復的部位加入纖維蛋白塊從理論上來講是有益的，它為修復細胞提供了平台,刺激細胞趨化和分裂。
放置纖維蛋白塊後,半月板撕裂部的上下表面可能無法完全對合。
滑膜的掻刮刺激血管和問充質細胞形成新生血管翳並逐漸向損傷部位移行。
將來，特異性趨化及促分裂製劑可能會極大地促進半月板的自身修復。
共行79例半月板修復術: 51例為外1/3區域撕裂，28例延伸中1/3區域。所有的患者均是在接受交叉韌帶重建的同時進行了半月板修復。在修復後平均12周(6~25周)進行了二次關節鏡探査。
癒合率
外1/3損傷： 94%癒合, 4%部分癒合, 2%失敗。
中1/3損傷：54%癒合, 32%部分癒合, 14%失敗。
與半月板癒合率無關的因素：撕裂的長度，膝關節間室的修復，患者的年齡，損傷至修復的時問，二次關節鏡的花間，修復的術式(關節鏡和切開)。
早期的負重和關節活動度的練習不影響平月板的癒合。
對198例半月板(177名患者)進行了修復。
71%的患者在修復半月板的同時或平月板修復後進行了ACL重建。
91%的病例在術後23 ~ 1 16個月接受了臨床評估。
46%的患者在術後2 ~ 81個月接受了關節鏡探査。
採用了較為激進的康復程序,允許患者在術後即刻進行0°~90°屈膝的練習。為保護修復的半月板，術後6個月方能進行膝關節高度屈曲和正常的體育活動。
20%的患者因為脛股關節癥狀進行再次手術。
80%的患者沒有脛股關節臨床癥狀,但並不意味者這部分患者的半月板已經癒合。
在二次關節鏡探查評估半月板癒合率時發現以下顯著差異。外側半月板比內側半月板的癒合率高。術後12個月內進行二次關節鏡探査的癒合率比術後12個月後進行二次探査的病例要高。脛股關節沒有癥狀的病例的癒合率比脛股關節隙疼痛的患者癒合率高。
研究結果支持：對於20-40歲患者，即使撕裂部已延伸至半月板中部的無血供區,仍應縫合修復。
29名患者(30例半月板)接受了縫合修復。
72%的患者還接受了ACL重建。
93%的患者在修復術後23~71月接受了臨床評估。
20%的患者在修復術後16~36月接受了關節鏡二次探查。
87%的患者無不適癥狀,無需再次手術。
與脛骨關節疼病或是否需要進行半月板切除無顯著關聯性的因素：半月板修復，慢性損傷，同時進行交叉韌帶重建，關節軟骨的情況。
對慢性損傷進行修復後，患膝的癥狀改善明顯，同時在體育活動和日常活動中的功能受限狀況亦有明顯好轉。
患者對術側膝關節的總體評價: 76%正常或很好，12%尚可，12%中等或差。
76%的患者術後恢復了體育活動或正常生活，4%恢復了體育活動但仍有癥狀, 20%不能進行體育活動。
半月板修復的指征應該基於患者對目前或將來的運動預期而不是年齡來確定。
58例患者的71個半月板接受了修復。
61%的患者在進行半月板修復的同時或之後進行了ACL重建。
94%的患者在術後24~196個月接受了臨床評估。
51%的患者在木後3~60個月接受了關節鏡評估 。
75%的患者在關節鏡評估時無脛股關節癥狀或者半月板修復失敗。
因為骨脛關節疼痛進行二次手術的比例：單純縱裂8%，雙重縱裂33%，混合裂14%。
與發生脛股關節癥狀和關節鏡下縫合修復失敗無關的因素：內側或外側半月板修復, 慢性損傷, 是否與交叉韌帶重建同時進行。
用脛股關節疼痛癥狀預測關節鏡下縫合修復失敗：敏感度57%，特異性93%。
在半月板修復時重建ACL。
日常生活沒有問題 。
73%完全恢復體育運動。
87%的患者主觀評價為正常或非常好。
未發生併發症及膝關節僵直。
脛股關節的疼病無法準確預測半月板修復的失敗, 應該在行關節鏡手術前進行MRI判斷疼病的原因。
研究結果提示：在可以進行牢固的縫合時, 延伸至中1/3處的半月板撕裂應該進行修復 。
對於年輕且較為活躍的患者，即使撕裂損傷延伸至半月板中1/3無血供區域，也不應該貿然切除，否則將導致半月板大部分功能缺失而增加發生骨關節炎的風險。
——手術、康復及臨床療效
主 譯：蔡 諝 石晶磊
精裝膠版紙 1837頁
2016年1月1日 第1版
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