美國頒布老年高血壓指南：啟示與思考

近日，美國內科醫師學會（ACP）與美國家庭醫師學會（ACFP）聯合頒布了老年高血壓藥物治療指南（全文參見Ann Intern Med. 2017.DOI: 10.7326/M16-1785）。該指南重點討論了60歲以上老年高血壓患者的降壓目標值問題。通過對現有研究證據的綜合分析，新指南建議年齡≥60歲且收縮壓持續≥150 mmHg的高血壓患者，應接受降壓藥物治療並將血壓控制在＜150 mmHg；對於年齡≥60歲、有卒中或短暫腦缺血發作病史的患者或其他心血管高危人群，應將血壓控制在＜140 mmHg。由於目前關於老年高血壓患者的血壓控制目標尚存爭議，不同國家和地區的高血壓指南對此所做出的推薦建議也不盡相同，這一指南頒布後受到較多關注。

2011年NICE指南建議年齡＜80歲的患者目標值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者目標值為＜150/90mmHg；2013年AHA/ACC指南推薦目標值＜140/90mmHg，部分患者更低；2013年ESH/ESC指南推薦年齡＜80歲的患者目標值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者收縮壓目標值為140-150mmHg；2014年ASH/ISH指南建議年齡＜80歲的患者目標值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者目標值為＜150/90mmHg；2014年JNC8指南建議年齡＜60歲的患者目標值為＜140/90mmHg，≥60歲的患者目標值為＜150/90mmHg；2014年JSH指南建議年齡＜75歲的患者目標值為＜140/90mmHg，≥75歲的患者目標值為＜150/90mmHg。2015年台灣指南建議≥80歲高齡患者的目標值為＜150/90mmHg。我國現行高血壓指南推薦年齡≥65歲患者的血壓目標值為＜150/90mmHg。需要強調的是，中國指南的制定充分考慮了我國現有的臨床研究證據和流行病學特點，應作為我們臨床實踐的唯一依據。

在臨床研究證據方面，目前涉及到老年高血壓患者降壓治療的研究主要包括SHEP、STOP-H、Syst-Eur、Syst-China、MRC-elderly、SCOPE、HYVET、JATOS以及SPRINT研究等。這些研究中除後兩項研究外，至研究結束時積極治療組患者的血壓均未能降低至140 mmHg以下。JATOS研究中積極降壓組血壓降至138 mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147 mmHg），較低的血壓水平並未能給患者帶來更多的臨床獲益。基於上述研究可以認為，將老年高血壓患者的血壓控制目標設定為150 mmHg是合理的。然而，此後揭曉並受到廣泛關注的SPRINT研究卻發現，將≥75歲的高血壓患者血壓控制於120 mmHg以下可以顯著降低全因死亡率（見JAMA 2016;315:2673）。這一結果使得人們再次老年人的血壓控制目標爭議。隨後更新的2016年加拿大高血壓指南建議一般高血壓患者的降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥80歲者的收縮壓目標值為＜150 mmHg，而75歲以上老年人可考慮將血壓降至120 mmHg以下。需要指出的是，關於老年高血壓患者強化降壓治療，SPRINT研究仍是孤立證據，僅此一項研究並不能充分證實激進的血壓管理可使老年人更多獲益。

近日另一項研究結果也引起人們廣泛關註：2015年全球疾病、損害和危險因素負荷研究表明，血壓超過110-115 mmHg者致死致殘的風險即顯著增加（JAMA 2017; 317:165）。一些學者據此主張應進一步降低血壓控制目標。需要說明的是，健康人自然狀態下的血壓水平與應用藥物將高血壓患者血壓降到同樣水平其臨床意義並不相同。健康人正常血壓為＜120/80 mmHg，這並不意味著應該將所有高血壓患者的血壓降低到這一水平。因此流行病學數據不能直接作為臨床決策的依據。

與中青年患者相比，老年高血壓患者更常伴存臨床型或亞臨床型靶器官損害與代謝異常，在此情況下，過於嚴格的血壓控制很可能會對機體產生不利影響。因此老年患者已採取適度寬鬆的血壓管理策略。正是基於這些考慮以及現有研究結論，我國高血壓指南將＜150/90 mmHg作為多數老年高血壓患者的降壓目標值。當然，對於年齡較輕、一般健康狀況好、應用降壓藥物無不良反應者，可考慮將血壓進一步降低（＜140/90 mmHg）。

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