世界睡眠日：糖尿病患者的睡眠問題重視了嗎？

今天是世界睡眠日，2018年的主題是：規律作息，健康睡眠。研究認為，糖尿病與睡眠障礙之間存在較為複雜的因果關係，睡眠障礙可能增加糖尿病的發生風險並且影響糖尿病患者血糖控制，相反地，糖尿病可能導致或進一步加重睡眠問題。

睡眠時間過少或過多均會導致肥胖的發生，而超重或肥胖又成為睡眠障礙的重要危險因素。對於糖尿病患者，臨床上以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）較為為常見，本文現就糖尿病患者的OSAHS問題進行概述。

糖尿病患者不容忽視的OSAHS問題

OSAHS是指患者在睡眠過程中，由於反覆出現上氣道阻塞，導致呼吸暫停和（或）低通氣，從而產生反覆間歇性低氧、二氧化碳瀦留，同時伴有反覆微覺醒、睡眠片段化、睡眠結構異常及反覆胸腔內負壓增大，導致白天嗜睡、工作效率下降、記憶力減退及自主神經功能紊亂等一系列臨床表現。

糖尿病患者中OSAHS的患病率顯著高於一般人群。國外報道2型糖尿病患者合併OSAHS的患病率大約是70%，國內研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上，診斷率小於1%。

OSAHS的臨床特點如下：睡眠過程中打鼾，大多鼾聲較大且不規律，打鼾與呼吸暫停間歇交替發作，呼吸暫停嚴重者甚至出現憋醒，部分患者憋醒後感胸悶、心慌或心前區不適感。也可常伴夜尿增多，晨起疲乏、頭痛、口乾，白天嗜睡，記憶力下降，嚴重者甚至可出現心理、智力、行為異常。並可能合併高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、卒中、慢性肺源性心臟病、腎功能損害以及非酒精性肝損害等。

OSAHS診斷要點

每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反覆發作30次以上，或平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和（AHI）≥5次/h，如有條件以呼吸紊亂指數（RDI：平均每小時呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關微覺醒事件的次數之和）為準。

呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。睡眠呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降時間＞90%），持續時間≥10s。低通氣定義為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%並伴動脈氧飽和度（SaO₂）下降≥4%，持續時間≥10s；或是口鼻氣流較基線水平降低≥50%並伴SaO₂下降≥3%，持續時間≥10s。

診斷方法

多導睡眠圖儀（PSG）是目前診斷OSAHS的「金標準」，可判斷嚴重程度、定量評估睡眠結構、睡眠中呼吸紊亂及低氧情況、心電、血壓的變化。

不過在基層，由於缺乏這種特殊設備且需要無創通氣，因此臨床工作中主要依據病史、體征和SpO₂監測等，期診斷標準如下：①至少具有2項主要危險因素，尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜後縮、咽腔狹窄或有扁桃體II度肥大、懸雍垂肥大或甲狀腺功能低下、肢端肥大症或神經系統明顯異常；②中、重度打鼾、夜間呼吸不規律或有屏氣和憋醒；③夜間睡眠節律紊亂，頻繁覺醒；④白天嗜睡；⑤SpO₂監測趨勢圖可見典型變化、氧飽和指數＞10次/h；⑥引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷。

糖尿病合併OSAHS的治療要點

1.戒煙、戒酒、慎用鎮靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物，糾正可導致OSAHS的基礎疾病，如對甲狀腺功能減退症所致OSAHS進行甲狀腺激素補充治療。目前認為超重和肥胖是OSAHS的獨立危險因素，因而減重對於OSAHS有正向作用，同時能夠使其他治療方式發揮更好的效果。

2.許多OSAHS是體位依賴性的，體位改變或減少仰卧睡眠時間可降低AHI。

3.目前尚無療效確切的藥物可以使用。對於OSAHS伴發2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應儘可能使用不增加體重的藥物。對於低氧血症嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物。

4.持續氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式。適應證如下：中、重度OSAHS（AHI＞15次/h）；輕度OSAHS（AHI 5~15次/h）但癥狀明顯（白天嗜睡、認知障礙、抑鬱等），合併或並發心腦血管疾病和糖尿病；OSAHS合併COPD者；OSAHS患者的圍手術期治療。

5.雙水平氣道正壓通氣及自動或智能化CPAP對合適患者也可考慮選用。口腔矯正器相對經濟，對輕度OSAHS患者有一定使用價值。