畢齊：ASCVD管理 積極干預關鍵靶點

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易損斑塊概念提出對於臨床的意義

臨床確診的ASCVD定義為：急性冠脈綜合征、心肌梗死的病史、穩定或不穩定心絞痛、冠狀動脈或其他動脈的血管重建術、動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增），動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）。然而，動脈粥樣硬化顯然是這些血管病共同的病理學基礎，是ASCVD的關鍵環節。

易損斑塊概念的提出是在1989年，1994年Muller發現臨床事件的發生與易損斑塊相關，提出「Vulnerable plaque，脆性斑塊」，即「不穩定斑塊」的概念。70%~80%血管事件是易損斑塊破裂引起的血栓形成。後來這一概念得到很多試驗的證實。

在一項包括1390例造影證實CAD患者的研究中，頸動脈斑塊顯著降低無主要不良心血管事件生存率，並發現頸動脈斑塊可預測主要心血管事件。在另一項缺血性卒中複發與頸動脈斑塊超聲回聲性質的相關性研究中，缺血性腦卒中伴低回聲斑塊患者複發率高，高回聲斑塊患者有複發的發生率為22.64%，相比之下，低回聲斑塊患者有複發的發生率為63.1%。

2015年STROKE發表一篇文章，即無癥狀性頸動脈狹窄人群斑塊回聲和卒中風險相關性的系統性回顧及META分析，共涉及8項研究，隨訪22-52.8月，發現頸動脈超聲易損斑塊（低回聲）可顯著增加同側卒中風險。研究提示，超聲檢測頸動脈低回聲斑塊是不同程度頸動脈狹窄患者同側卒中風險的預測因素。另有文獻報道，易損斑塊比狹窄度與事件更相關，屍檢顯示，76%MI死於斑塊破裂，24%死於斑塊狹窄。2002年Stroke雜誌發表的一項研究顯示，無論狹窄度如何，頸動脈易損斑塊都與腦卒中/TIA密切相關。

影響斑塊形成和穩定性的因素是什麼？

2011年，國內進行的一項研究利用超聲對斑塊形成和穩定性進行評估。研究定義易損斑塊為均勻低回聲表示脂質性軟斑塊；不均勻回聲則表示潰瘍斑塊；等回聲表示纖維斑塊。穩定斑塊為高回聲或回聲伴聲影斑塊。主要研究結果發現，年齡和氧化應激是斑塊形成的重要影響因素；氧化應激是斑塊易損性的關鍵影響因素。

中國人群缺血性卒中患者氧化應激水平如何？國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會辦公室首次組織了中國、多中心、橫斷面研究，即急性缺血性卒中患者氧化應激水平的臨床觀察研究（SOS-Stroke），發現缺血性卒中患者較健康人群oxLDL水平顯著升高，在校正年齡、性別之後，仍P＜0.0001；頸外動脈有斑塊的卒中患者oxLDL水平更高；鎖骨下起始端有斑塊的卒中患者oxLDL水平更高。也就是說，該研究首次在大規模人群中，揭示了卒中人群與健康人群oxLDL水平的差異，明確了oxLDL水平與卒中事件的關係，為臨床診斷和干預靶點提供重要依據，並提出關注卒中與氧化應激可能是臨床診療的新方向。

缺血性卒中治療的關鍵靶點

動脈粥樣硬化的過程首先是斑塊形成（脂質修飾沉積），第二是斑塊易損並破裂（oxLDL，MMP），第三才是斑塊的破裂，形成血栓。因此，這三點應該是我們治療動脈粥樣硬化的關鍵靶點。我們知道，預防心腦血管病有四大措施，即控制血糖、控制血壓、控制血脂、生活方式改變。四大措施下面我們常用三大藥物，抗血小板、他汀、降壓藥，ASA策略適用於所有非心源性缺血性卒中患者，而氧化應激更多地與他汀有關。他汀在治療腦血管和心血管病過程中有一個三級跳，即高血脂的降脂葯/二級預防/神經保護劑。

· 降脂時期：ATP-III原則；血脂升高時使用。

· 二級預防時期：前期，他汀是二級預防藥物，追求實用率；後期，他汀達標為目標，追求達標率。

· 神經保護時期：他汀降脂外的作用，急性期使用，改善預後。

2014AHA/ASA指南對卒中/TIA患者強化他汀治療的推薦源於SPARCL研究，指南強調，SPARCL是唯一評估他汀用於二級預防的研究。研究結果顯示，他汀對所有類型的腦卒中都有效，但需要注意的是，大血管組效果最好，因為大血管組多數是動脈粥樣硬化。在動脈硬化的過程中，氧化應激是很關鍵的一個環節，剛才講到的國內的兩個試驗都提到與氧化低密度脂蛋白的關係，那麼這個關係會不會影響到我們的治療策略？這中間王擁軍教授提出PAS治療新方案（抗血小板葯+他汀+抗氧化應激）。2013年，國內進行了一項聯合抗氧化應激治療急性腦梗死患者的研究，結果顯示PAS治療4周進一步降低oxLDL水平，PAS治療1年易損斑塊數量進一步減少，進一步降低腦血管事件。

2015年PLOS ONE一項最新發表研究，探討了普羅布考對經皮冠狀動脈介入治療術後，心血管不良事件（MACE）發生率的Meta分析。最終研究結果顯示，普羅布考治療降低PCI術後心血管事件的發生率31%。這些心血管事件包括死亡、心肌梗塞、心血管反覆重建和CABG。

我們要完善卒中治療方案，不僅要搶救生命，降低殘疾率，提高病人回歸社會的幾率，同樣在我們的治療方案中，要考慮到方方面面的東西，除了一般常用的抗血小板、他汀和降血壓之外，我們還要想到有沒有神經保護的功能，如有沒有減少氧化應激的功能，因此，要給腦血管病患者一個完整的關鍵靶點的治療，這一治療不應該僅僅包括冠心病、腦血管病，還包括周圍血管病等。

完善卒中治療方案，穩定易損斑塊減少卒中複發

◆ 應給予ASCVD患者更有效完整的關鍵靶點干預

◆ 他汀降低血脂水平，防止斑塊形成

◆ 聯合氧化應激治療防治低回聲易損斑塊，減少卒中複發

◆ PAS方案是臨床卒中二級預防治療策略之一