藥學綜合學習第17周（徐默）

課代表寄語今天我們開始第17周的學習，學習葯綜的第十三章.本章重點考查.去年考5分.需重點掌握降糖藥物的合理使用及糖尿病患者教育.甲狀腺功能亢進與甲減的治療藥物注意事項.不同類型骨質疏鬆的藥物選擇及痛風的分期治療藥物的選擇.準備好了嗎？我們繼續第十三章 內分泌及代謝性疾病甲狀腺功能亢進症（甲亢）血循環中甲狀腺激素過多而引起的興奮性增高和代謝亢進的甲狀腺毒.由於甲狀腺腺體本身功能亢進合成和分泌增加所致的甲狀腺毒症稱為簡稱甲亢治療藥物1.甲亢的主要治療藥物是應用抗甲狀腺葯 如丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑2.其他治療藥物有碳酸鋰 可抑制甲狀腺激素分泌 主要用於對於抗甲狀腺葯和碘劑均過敏的患者 臨時控制甲狀腺毒症3.對甲亢初治、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺葯。①初治階段 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑大劑量起用②減葯階段 當癥狀顯著減輕 體重增加 心率下降至80～90次/分鐘T3或T4接近正常時 可根據病情每2～4周遞減藥量1次③維持階段 甲狀腺功能恢復正常後改為維持量 維持期約1～1.5年 應避免間斷服藥用藥注意（1）妊娠期婦女甲亢首選丙硫氧嘧啶 採用最小有效劑量 不宜哺乳（2）抗甲狀腺藥物在白細胞數偏低 肝功能異常等情況下慎用結節性甲狀腺腫合併甲亢者 甲狀腺癌患者禁用。（3）甲巰咪唑 丙硫氧嘧啶的藥物相互作用 與抗凝葯合用可增強抗凝作用（4）避免碘攝入過多（如海帶 紫菜 蝦皮等海產品 碘鹽等） 避免服用含碘的藥物（5）服用碳酸鋰時應監測藥物濃度甲狀腺功能減退症各種原因導致的低甲狀腺激素血症或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征貪睡怕冷掉發體重增加易疲勞等粘液性水腫藥物治療左甲狀腺素（L-T4）治療治療目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常範圍內 需要終生服藥用藥教育（1）左甲狀腺素鈉片應於早餐前半小時空腹將1日劑量1次性用水送服（2）對老年患者，冠心病患者，以及重度或長期甲狀腺功能減退的患者 應特別注意治療的開始階段選擇較低的初始劑量 緩慢增加用量 劑量增加的間隔要長（3）繼發於垂體疾病的甲狀腺功能減退症必須確定是否同時伴有腎上腺皮質功能不全 如果存在時 必須首先給予糖皮質激素治療（4）妊娠期間不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進症糖尿病具有多病因及多種表現的代謝紊亂性疾病以胰島素分泌缺陷和（或）胰島素活性障礙或者二者兼而有之導致的碳水化合物脂肪和蛋白質的代謝失衡和慢性高血糖為特徵分類臨床表現I型糖尿病 胰島素分泌缺乏必需依賴胰島素治療維持生命臨床表現①任何年齡均可發病 但30歲前最常見②起病急 多有典型的「三多一少」癥狀③血糖顯著升高 經常反覆出現酮症④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測不出⑤胰島功能基本喪失 需終生用胰島素II型糖尿病 胰島素分泌量並不低主要是機體對胰島素不敏感（即胰島素抵抗）①一般有家族遺傳病史②起病隱匿 緩慢③多數肥胖或超重 個別是低血糖④多在查體中發現⑤可出現糖尿病慢性併發症糖尿病併發症急性併發症1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症（血糖低於2.8mmol/L）3.高滲性非酮體高血糖症4.非酮症高滲昏迷。慢性併發症大血管病變 微血管病變神經系統損害 糖尿病足病診斷依據有典型糖尿病癥狀（多飲 多尿和不明原因體重下降等）（1）任意時間血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（2）空腹（禁食時間大於8h）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）（3）OGTT：75g葡萄糖負荷後2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）治療藥物1.Ⅰ型糖尿病：首選胰島素治療 或與α-糖苷酶抑製劑 雙胍類降糖葯聯合。2.Ⅱ型糖尿病：口服降糖葯的選用！重點！①Ⅱ型肥胖型糖尿病患者（體重超過理想體重10%），首選二甲雙胍。②Ⅱ型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細胞儲備功能 無高胰島素血症時 應用促胰島素分泌劑（磺醯脲類降糖葯和格列奈類）③單純餐後血糖高 而空腹和餐前血糖不高 首選α-葡萄糖苷酶抑製劑。④餐後血糖升高為主 伴餐前血糖輕度升高 首選胰島素增敏劑××格列酮⑤糖尿病合併腎病者可首選格列喹酮⑥Ⅱ型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批准用於兒童降糖葯分類及適宜服藥時間胰島素增敏劑：羅格列酮 吡格列酮 曲格列酮賽格列酮 恩格列酮(餐後0.5-1時磺醯脲類第一代：甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代：格列本脲 格列吡嗪 格列齊特 格列喹酮 格列波脲（餐前30分鐘）第三代：格列美脲（早餐或第一次就餐時服用）雙胍類：二甲雙胍 苯乙雙胍（隨餐服用 腸溶片餐前30分鐘）α-葡萄糖苷酶抑製劑：阿卡波糖 伏格列波糖（餐中嚼第一口飯）餐時血糖調節劑：餐時血糖調節劑（餐前15分鐘）胰島素的製劑種類與其特點超短效：門冬或賴普胰島素 餐前10分鐘短效：普通胰島素 餐前15-30分鐘中效：低精蛋白鋅胰島素 餐前30-60分鐘長效：精蛋白鋅胰島素 早餐前30每周qd超長效：地特胰島素 甘精胰島素 睡前30-60分鐘qd預混：30R 70/30（30％短效加70％中效）用藥注意（1）注射胰島素時宜注意①宜變換注射部位 兩次注射點要間隔2cm以確保胰島素穩定吸收 同時防止發生皮下脂肪營養不良②未開啟的胰島素應冷藏保存 冷凍後的胰島素不可再應用③使用中的胰島素筆芯不宜冷藏 但在室溫下最長可保存4周（2）應用磺醯脲類降糖葯宜注意：監測血糖 警惕低血糖發作骨質疏鬆症不同類型骨質疏鬆的藥物選擇老年性骨質疏鬆三聯藥物：鈣劑+維生素D+骨吸收抑製劑（雙膦酸鹽）注意事項1.補鈣以清晨和睡前各用一次最佳 若採用每日3次用藥則餐後1小時服用以減少食物對鈣吸收的影響2.雙磷酸鹽主要不良反應是食管炎 不宜同時服用兩種雙磷酸鹽 宜早晨空腹給葯 足量水送服保持坐位或立位 服後30分鐘不宜進食和卧床 不宜喝牛奶咖啡 茶一節含鈣的飲料絕經後骨質疏鬆激素替代治療：鈣劑+維生素D+雌激素（或雌激素受體調節劑）選擇性雌激素調節因子類藥物：雷洛昔芬60毫克qd降鈣素：對骨痛有效（注意：降鈣素與維生素D同用可抵消療效 對蛋白質過敏者可能對降鈣素過敏 用前做皮膚敏感試驗 對皮疹 氣管哮喘慎用）雙磷酸鹽：對重度骨質疏鬆的絕經後女性有益繼發性骨質疏鬆高尿鈣繼發甲狀旁腺功能亢進：氫氯噻嗪+雙磷酸鹽/降鈣素腎上腺糖皮質激素所致的骨質疏鬆：鈣劑+維生素D+雙膦酸鹽抗癲癇葯（苯妥英鈉）所致的骨質疏鬆：長期服用維生素D接受去勢治療的前列腺癌患者的骨質疏鬆/有骨折史/年齡大於80歲 雙磷酸鹽佝僂病維生素D缺乏的危害維生素D缺乏導致鈣 磷代謝紊亂 骨礦化不足兒童： 引起狗僂病 多發生於3個月～2歲的小兒 影響生長發育成人： 引起骨軟化症發病緩慢孕婦：容易先兆性流產 胎兒腦 骨及免疫功能發育障礙嬰幼兒：維生素D缺乏表現容易出現低體重 上呼吸道感染 哮喘 自身免疫疾病2型糖尿病 抑鬱症和精神分裂症等藥物防治口服維生素D1.預防：出生後15日起至18歲每日補充維生素D400IU 早產兒 雙胎 體弱或生長發育特別迅速每日800～1000IU 3月後 400IU2.治療：口服劑量2000～4000IU/d（50～100μg/d） 1個月後改為維持量400肌注維生素D：吸收不良或不能口服的嬰幼兒3.鈣劑：碳酸鈣D3用藥注意1.維生素D中毒：長期大量服用可能引起中毒 維生素D3的毒性比維生素D2大10～20倍 充分詢問進食情況及用藥史 避免重複用藥引發維生素D中毒。2.維生素D中毒後處理：立即停止維生素D及其強化食品和鈣劑 停飲牛奶改豆漿潑尼松2mg/（kg.d） 口服；降鈣素50～100U/d 肌注 二膦酸鹽。3.光照是最有效的預防 隔著玻璃曬太陽 對增高體內維生素D是沒有效果的4.母乳含維生素D 15～50IU/L 純母乳餵養兒僅能從母乳中獲得生理需要量的1/10高尿酸血症與痛風痛風分期治療臨床表現：以單關節非對稱性關節炎為主第一跖趾關節為最常見發作部位治療原則：控制關節炎症（紅腫疼痛）為目的儘早使用抗炎葯不能使用降尿酸的藥物藥物治療1.痛風急性發作期——止疼 抗炎 不降酸 （禁用Asprin）①首選秋水仙鹼②對乙醯氨基酚 吲哚美辛 布洛芬等NSAIDs；③糖皮質激素 用於上述藥物治療無效或不能使用時可短程使用糖皮質激素2.發作間歇期 慢性痛風 痛風性腎病期降酸！降尿酸治療須終身維持急性癥狀緩解（≥2周）後方可開始降尿酸治療 血尿酸應長期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下 對於有痛風發作的患者 尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下（1） 促進尿酸排泄：苯溴馬隆 丙磺舒 已有尿酸結石或尿中尿酸＞540mol/24小時（900mg/24小時）不宜使用（2）抑制尿酸生成：別嘌醇 非布索坦用藥注意秋水仙鹼不宜長期應用 若長期應用可引起骨髓抑制 血尿 少尿 腎衰竭等胃腸道反應是嚴重中毒的前驅癥狀一出現時也應立即停葯嚴重腎功能不全者 妊娠期婦女禁用別嘌醇痛風急性期禁用初始4～8周內與小劑量秋水仙鹼聯合服用 防止發生尿酸轉移性痛風發作 滴定增量監測血尿酸水平丙磺舒急性發作期禁用 但在服藥治療期間有急性痛風發作 可繼續服用原劑量治療初期攝入充足水分（2500ml/日）並維持尿液鹼性pH在6.0～6.5與別嘌呤聯合應用時需酌情增加別嘌醇的劑量 與磺胺葯有交叉過敏反應 對磺胺葯過敏者 2歲以下兒童 妊娠及哺乳期婦女 嚴重腎功能不全者（CrCl≤30ml /min）、腎尿酸性結石者禁用患者教育1. 避免攝入高嘌呤食物（如動物內臟 海鮮 肉湯 干豌豆等） 每日飲2000—3000ml戒煙限酒2. 別嘌醇服用後可出現眩暈 用藥期間不宜駕駛 用藥期間不宜過度限制蛋白質的攝入

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