肝炎,簡述慢性肝炎的辨證心得

簡述慢性肝炎的辨證心得文章來源：有問必答健康社區 2005-2-25 13:13:03 文字大小：【大】【中】【小】傳染性肝炎是由肝炎病毒引起的一種消化道傳染病。臨床分急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化；從病原學分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎……等多型；從癥狀表現又有黃疸型和無黃疽型肝炎之分。祖國醫學把黃疸肝炎稱為「黃疸」，「黃疽」又分「陽黃」、「陰黃」，古人把它如「天行病」、「時行病」看待，稱之謂「疫黃」；無黃疸型肝炎多屬「脅痛」、「濕病」、「積聚」之類。新近中國中醫藥學會內科肝膽病專業委員會建議把病毒性肝炎的中醫定名為「肝瘟」。該病的中醫病因為濕熱疫毒，而基本病機是濕熱疫毒入侵引起肝、膽、脾、腎功能障礙，以致濕熱內生，進而導致陰陽虧損，氣血失調等一系列變化。多年來，個人在臨床上接觸一些病例，在辨證上多少取得一些體會，為達共同學習之意，現拋磚引玉，敬請同道指教。1.病因現代醫學認為甲型、戊型肝炎通過糞(肛)——1：3和密切接觸傳播，而乙型、丙型、丁型肝炎則是通過血液、母嬰和性傳播的，其真正原因是肝炎病毒傳播的。祖國醫學認為本病病因為疫毒內侵是發病的首要條件，正氣不足是發病的內在條件，濕熱為本病的基本病理因素。疫毒又稱為「疫病」，為一類具有強烈傳染性的致病邪氣，「邪之所湊，其氣必虛」，說明了在感受疫毒之後是否發病，正氣的強弱起到重要的作用，肝炎病毒為疫毒，其致病特點又具「濕熱」特性，我國著名肝病專家關幼波認為「急性無黃疽型肝炎」與「陽黃」相比除內虛因素較為特殊外，濕熱之病理是一致的，慢性乙型肝炎的臨床表現雖然較複雜，濕熱為基本病機之一也已基本得到一致的認識，本病雖以濕熱為因，但有熱重於濕，濕重於熱，濕熱並重之不同。可見肝炎病毒的基本性質屬於中醫學的「濕熱疫毒」範疇。2.體征2.1肝腫大：不等程度的肝腫大是本病的共有體征。2.2脅痛：一側或兩側，但大多為右側疼痛為主。2.3食慾變化；脘腹脹，大便溏或秘或泄瀉，小溲黃，面部及下肢輕度浮腫。2.4頭昏頭痛，目眩口苦。2.5失眠多夢或嗜寐，善怒善恐。2.6腰腿酸痛或周身倦怠。2.7面部、鞏膜、皮膚氣色變化：「黃疽型」可見鞏膜、皮膚不同程度的黃染；或不等程度的面色不榮或面部陣發性烘熱或面色黧黑不朗。2.8脈象變化。2，9舌苔變化。2.10肝功能不同程度的變化。3.病理機制的探討：《內經》曰：「肝者將軍之官，謀慮出焉」，也就是說「肝」有捍衛、保障機體各臟腑安全之本能和對整個機體的生活生存及各臟腑功能之調整起著一種謀略作用。所以「疫毒」傳染到肝臟之後就會出現消化系統和消化系統以外的心腎癥狀。《內經》云：「脾胃者倉稟之官」、「食氣人胃，散精與肝」，指出飲食物通過消化系統消化後，部分的營養物質輸送給，功能也勢必減弱，於肝臟而作用於整個機體。肝臟感染病毒後，肝實質會受到一定的影響是必然向消化系統提出更多的營養要求，而累及脾胃，形成「木乘土」的病理機制。至於肝病累及心的關係，也是由肝胃失和而形成的。「食氣人胃，濁氣歸心，淫精於脈」，因為飲食物必須通過胃腸的消化吸收後，部分營養物質經過變化才能成為血液，供給心臟，輸送到脈管的各部分。如果肝脾有病就會影響心臟。如心陽不振，多出現心悸、怔忡、胸悶、易汗、畏冷、神倦乏力，脈細遲無力等癥狀；如心陰不足，多出現心悸、怔忡、胸悶、五心煩熱、脈細數無力等癥狀；肝和腎在內臟中也有很密切關係，「肝腎同源」，腎者受五臟六腑之精而藏之，富有精神活力，為先天生殖之本，包括現代醫學所謂生殖系統和部分內分泌的功能。因而肝病如不改善，不僅使脾胃發生影響，而且在心腎都能起著惡化作用，如果腎氣虛弱，就會出現眩暈、耳鳴、健忘、不寐、腰痛膝酸、怯冷月經後期、陽萎早泄、遺精神疲，尿多便溏，面色黧黑或顴赤、掌心熱、口乾盜汗等一系列癥狀。有些肝炎患者，心情不愉快，精神上有所顧慮，精神不振奮，情緒差，機能各部的生理功能往往就會呈現消極抑鬱狀態。首先影響到消化系統，出現食欲不振，或營養吸收不良等癥狀，所以精神因素是個非常重要的動力。但是思想上也不能鬆弛大意，應該注意的事項還必須注意，個人防護、飲食衛生和環境衛生、預防措施、勞逸結合等等都非常重要。所以，我國肝病專家王靈台和陳建傑兩位總結認為；濕熱相互搏結，瀰漫三焦，浸於脾胃，結於肝膽，可致濕熱內蘊，胃失和降、脾失健運，肝胃不和及肝鬱脾虛，濕熱壅盛，化火傷陰傷氣，可致肝腎不足，氣陰兩虛，究其病位主要在肝膽脾胃，病久可及腎，初病多實，久病多虛實夾雜。肝膽脾不和是病變的基礎，氣滯血瘀是病變發展的基本過程，陰陽氣血虧損是病程延久的必然結果。4.辨證4.1肝腫大：「肝小則臟安，無脅下之病。肝大則逼胃近咽，苦膈中，且脅下痛……」。乃屬祖國醫學之「肝積」的範疇，內傷情志致使肝失疏泄條達之職而致氣聚，氣聚日久，氣滯血瘀，肝臟之血液運行不利，血瘀成積，停滯瘀結不散，致肝臟腫大。再是飲食所傷，滋生痰濁，或感受寒濕，久留不去，或他病不愈，久延成積，亦可致肝腫大。4.2脅痛：脅痛有一側痛或兩側痛，《靈樞·五邪篇》指出：「邪在肝，則兩脅中痛」，《素問·臟氣法時氣篇》說：「肝病者，兩脅下痛引少腹」，脅乃肝之分野，所以中醫認為，脅痛一般與肝膽有關。正如《景岳全書，脅痛篇》說的那樣。「脅痛之病，本屑肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也」。脅痛初起，常由氣機不暢肝失疏泄所致多實，氣鬱可化火，可影響血行，絡脈痹阻而引起熱鬱血瘀的證候，病久必虛。4.3黃疽：乃外感受濕熱疫毒之邪，兼夾濕熱中阻致膽汁外溢浸淫肌膚而「黃」，飲食不節(沽)損傷脾胃，脾失健運則濕生，郁久化熱，薰蒸肝膽，而致膽汁不循常道，浸淫肌膚而「黃」，故《金匱要略·黃疽病》說：黃家所得，從濕得之」和《三因極一病證方論·五疸敘論》中指出「若論所因，外則風寒暑濕，內則喜怒憂驚，酒食房勞，三因悉備。」4.4食慾變化和脘腹脹大便不調：食慾亢進者：屬於肝火內熾犯胃者，善飢欲食，脈弦舌紅苔薄落黃或少苔；屬於胃火旺者善飢欲飲食，脈洪有力，舌質紅苔膩黃；濕甚者，食少脘腹脹，食後脹益甚，大便溏或一日數次，脈濡，舌苔膩厚；食少脘脹，大便秘結，數日一次，脾陽虛者，脈多無力，舌質淡而苔薄；脾陰虛者，則脈多細弦小數，舌紅少苔或薄黃；脘腹脹，有食後脹更甚者，脾虛挾濕者，苔膩而脈無力、脾陰虛則無苔或少苔而脈弦；有食後脹消者則為脾腎陽虛氣弱的重症，脈細無力，怯冷便溏。食運而脹增多為陽虛氣弱重症；而食運而脹減者則為脾虛輕症，有時與飲食量、質有關。4.5頭昏頭痛目眩：本症有虛實之分；有肝火濕熱甚者，面熱目眵、口乾、便閉脈弦有力，舌苔厚膩而黃；有腎陰不足肝陽偏亢者；伴腰酸耳鳴，面部時或烘熱，脈細尺弱，舌紅苔薄黃少苔；有肝鬱生熱者，多口苦、脅痛、胸悶噯噫；有血少心力不足者，面色不榮，頭昏目眩止作無定，脈細軟無力，舌淡白無華。4.6失眠多夢或嗜寐，善怒善恐：肝火濕熱屬實，多兼見頭疼目赤眵多，溲黃，脈弦有力，舌苔膩黃；肝陽偏旺者多兼見頭痛頭昏止作無定，脈多細弦，舌紅，苔薄或少苔；胃不和則食少有痰，脈滑苔薄；脾不勝濕則精神疲乏，納少便溏，脈濡苔白膩滑；肝腎陰應者兼見眩暈耳鳴，頭昏腰酸，脈細弦尺弱；如腎不交者則眩暈耳鳴，心悸怔忡、腰酸、脈細小弦；心火亢盛者兼見心煩面熱口苦，脈實有力，舌尖紅糙苔黃；脾腎陰虛者則腰酸怯冷，食少便溏，脈細無力，舌苦淡白無華。4.7腿膝酸楚無力屬於肝者筋絡失養，多見頭疼頭昏腳痛、善驚喜怒、脈弦，舌紅苦薄黃；屬於脾者，脾主肌肉，主四肢，多見飲食減少、便溏、神倦乏力、脈緩，舌苔薄膩無華；屬於腎者，腎虛則髓空，腦為髓海，多見眩暈耳鳴，腰痛遺精，面色黧黑，脈虛尺弱；亦有肝脾腎三經相兼者。4.8面部色澤改變；面色晦滯多見濕甚；面色無華白光白常見陽虛氣弱；面紅目赤者多見肝旺心火盛或腸胃積濕熱者；面部有陣發烘熱者則多陰虛肝陽偏旺；面色黧黑無神者為久病腎虛陽衰；面色黧黑時或自覺烘熱者為久病腎虛明不足者。4.9脈象：肝炎病無一定脈象，常見濕甚者脈濡或緩；心火旺者脈多洪實；肝火盛著脈多弦勁；肝陰虛者脈多弦弦或數；脾虛者脈多緩無力；脾虛濕象重者脈多沉弦；水不涵木肝陽偏旺脈多虛弦而大；心力不振而陽虛者脈多細無力而遲或間歇；心力不振而陽虛者脈多細無力而數；肝腎兩虛而陽不足者脈多沉細無力而遲。兩尺尤弱；肝腎兩虛而陰不足者脈多細弦或虛大。4.10舌與苔舌色偏淡屬氣虛者則苔薄脈細無力而有不等程度之面色不榮；血虛者則脈軟或細澀、細弦、面色萎黃、指甲白；陰虛者苔白無華、怯冷；濕甚者苦厚膩、食少便溏、睏倦；舌色偏紅心火旺、肝火旺者脈均弦實有力。苔多厚膩而黃；肝腎陰應者脈多弦虛、苔薄黃或剝脫、或舌有裂紋；苔之厚薄：痰濕交阻者苔多厚膩灰潤；脾虛氣弱者苔薄無華；肝鬱生熱者舌質紅苦多薄黃；舌邊紫斑或紫多為肝鬱血滯之症，但其分陽虛、陽虛、脾虛或濕甚者之不同。4.11肝功能改變：肝功能試驗是現代醫學的科學論斷之一，在臨床上有一定的參考價值。5.論治前面已提及其病因雖同，但由於年齡、性別、職業、環境、素質之不同，而反映於臨床的具體癥狀亦不同治療必須掌握類型，分別對待。5.1解毒消腫止痛；這是病因和對症相結合的療法，這類葯很多，必須適合具體人和病型才會有效。我們知道；茵陳、大黃、三黃、大青葉、板蘭根、山梔、龍膽草、白花蛇舌草等都是苦寒葯，對熱證、濕熱證、實證都有效；辛平辛溫葯，木香、香附、乳香、沒藥、白芷等葯適用於陰不虛，火不旺病人；白芍、牡蠣、丹參、鱉甲都有養陰解毒消腫止痛之功；當歸、白芍、雞血藤、地黃有補血消腫止痛的作用。5.2關於失眠問題：如屬於肝火心火旺而引起的，只有瀉其餘火方可；屬於脾虛火旺、肝陽偏亢卻需以甘寒養陰為主；適當配伍安神鎮靜藥品；而痰濕中阻或痰食阻滯及有歷史性失眠症病人和體弱者均需辨證才可治癒。5.3調肝健脾問題：肝病傳脾有多種癥狀，有宜治肝為主，有直沿脾為主，應視具體癥狀而定。如肝鬱生熱而脾陽不足，需和肝脾既不能燥又不能升，可用少量柴胡疏肝，伍以白芍、生牡蠣，以防肝陽上升；肝鬱而脾陽不足卻用柴胡來配陳皮、白朮或姜棗以達疏肝、溫升脾陽之功。5.4肝病而影響到腎的，必須在出現腎的癥狀時，主要辨別腎陰或腎陽不足而施治。5.5肝病而影響於心的，有心陰不足以養心陰為主，葯如丹參、玄參、棗仁、生地、白芍，必要時佐以太子參、黃連等，而有心陽不足者則宜党參和紅參、紫河車為主，佐以熟地、肉桂、遠志、龍眼肉以收補心陽之效。5.6適當治療結合適當休息營養及體格鍛練，對肝病的營養補給，現代醫學非常重視。但從中醫角來看，陰虛者立於營養而又不偏於溫燥或刺激性食品，糖類和適當的脂肪都需要；陽虛者宜既有營養又不偏涼潤或生冷涼物；濕甚者直有營養價值而少脂肪易於消化之食品，甚暫可素食，這是有利於病的。糖類對濕熱類型的病例，並不相宜，愈食糖，則愈消化不良，舌苔則愈厚膩不化，必須消化復常之後，食糖則無妨於病，對肝臟方為有利。否則徒然增加消化負擔，出現副作用，於肝並無利益。6，類型劃分根據慢性肝炎出現的癥狀，大致可分別以下的幾個類型：6.1濕濁阻滯型偏濕者：常見食少、運遲。脘腹脹、大便溏或一日數次，神疲乏力，面色晦滯，脈濡或緩，舌苔厚膩，口腔不清，宜化濕為主，方用平胃二陳或香砂子胃加減；偏濕熱者；多見頭疼口乾，便結尿黃，脈弦滑或弦數有力；苔膩黃質較紅，但胃納無多大變化，治宣清熱化濕為主，方用甘露消毒丹，茵陳蒿湯，梔子柏皮場等加減。如茵陳、黃柏、山梔、木通、龍膽草、滑石、黃連、蒲公英、大青葉等，便秘加大黃；偏寒濕者：多見食少、口流清誕、脘腹脹、四肢不溫、大便溏、神疲乏力、脈無力而遲、舌苔白膩而潤，治宜溫中化濕，用香砂六君、平胃出入、加制附塊、乾薑、半夏等。6.2火旺陽亢型肝火偏旺者：多為實證，見頭疼口乾、面紅目赤眵多，失眠易怒，脅脹痛，便秘尿黃，脈弦數有力，舌苔紅燥，治宜瀉肝降火，方用龍膽瀉肝湯出入，如龍膽草、生地、山梔、黃柏、川連、木通、蒲公英等，便秘加大黃；肝陽偏亢：多為虛證，見頭痛頭昏，目眩止作無定，脅痛失眠，面部陣發烘熱，稍勞則甚，脈細弦而小數，舌紅或舌邊紅苔薄微黃或無苔，治宜養陰潛陽法，方用生地、白芍、生牡蠣、桑椹子、枸杞子、石決明、石斛、珍珠母、鱉甲、玉竹、二至膏等。6.3肝鬱氣滯型肝鬱氣滯生熱者：見頭昏失眠，胸悶脅痛、噯氣脘腹脹，脈細弦有力，舌質紅或舌邊紅苔薄黃，治宜疏肝解郁兼以益陰，方用醋炒柴胡、白芍、生牡蠣、丹皮、決明子、丹參、火麻仁、金鈴子、延胡索、綠萼梅、酸棗仁、全瓜蔞、甘草等；肝鬱氣滯挾濕者：見頭昏、胸悶脅痛、食少口膩、噯氣噁心、大便溏一日數次，脈濡緩、舌苔膩舌質不偏紅，治宜疏肝化濕運脾，方用醋炒柴胡、炒蒼朮、茯苓、制香附、鬱金、麥芽、砂仁、炒苡仁、制半夏、陳皮、合歡皮等；肝鬱氣滯脾虛者：見頭昏、神疲乏力、脅痛胃納不馨、脘腹脹、大便不調或不實，或秘泄交替，脈細弦而右無力，舌苔淡白無華，治宜舒肝健脾法，方用六君子湯加減，如炒柴胡、潞党參、炒白朮、茯苓、陳皮、制半夏、甘草、合歡皮、砂位、大棗等，痛加制香附或降香。6.4肝鬱血滯型肝鬱血滯脾虛者：見精神疲乏、胃納不振、胸脅不舒或脅痛、大便不實、四肢倦怠、脈細無力、舌邊紫斑沉著苔薄、面部及脛足輕度浮腫，病程較長，治宜益肝活血健脾法，方用歸脾湯加減：潞党參、生黃芪、炒白朮、當歸、陳皮、茯苓神、遠志、木香、甘草、紅花、赤芍、小薊等；肝鬱血滯陰虛者：見頭昏目眩、失眠多夢、面部時或烘熱、脅痛納可、大便干、脈細弦舌質紅，舌邊有紫斑或襯紫，治宜養陰益肝活血法，方用四物、二至加減、生地、赤白芍、當歸、鱉甲、牡蠣、女貞、沙苑子、棗仁、丹參、小薊、夜交藤等或加山茨菇；肝鬱血滯陽虛者：多見面色晦滯，精神疲乏、嗜寐或失眠、食少脘悶脅痛、大便不實或一日數次、腰背怯冷、脈軟無力、舌邊紫斑或舌色殷紫、苔薄無黃、病程較長，治宜活血養肝溫陽法，方用八珍去地芍加補骨脂、菟絲子、紫河車、陳皮、炮姜、或加參三七等。6.5血瘀癖積型血瘀癖積偏陰虛者：見右脅局部隱痛，按之實，較硬，觸痛明顯，納少失眠，頭昏耳鳴、遺精腰酸、大便秘、脈細弦舌質紅絳紫或舌邊有紫斑，舌苔光潔，齦出血，或有時鼻血，掌心熱赤，面部時烘熱或現蟹爪紋，治宜養陰軟堅益肝法，方用四物湯加味，生地、赤白芍、當歸、丹參、牡蠣、鱉甲、小薊、蓮房、配海藻、山慈菇、雞血藤。酸棗仁、夜交藤等；血瘀癖積偏陽虛者：見右脅局部自覺痛，肝實質較硬、壓痛明顯、納少或正常，飢則脘腹脹、大便不實，腰背酸楚，足脛酸、怯冷或眩暈耳鳴、陽痿早泄尿頻、脈無力而遲，舌邊現紫斑舌苔淡白無華，宜溫陽化堅以益肝腎，方用附子理中湯加菟絲子、補骨脂鹿角膠、紫河車、或再加乳香、參三七，必要時間隔地配伍三棱、莪術等。血瘀癖積脾虛者：見右脅局部酸，肝質改變、壓痛明顯，食少便溏，神疲乏力，四肢倦怠或腹脹，脈細敕舌苦談白無華，舌邊有紫斑沉著，治以香砂六君子加減，党參、炒白朮、茯苓、陳皮、木香、砂仁、制半夏、甘草、大棗、僵蠶、痛加全蠍、參三七末等，挾濕舌苔厚膩則去參棗加藿朴。7.體會7.1本病反映於臨床的徵象是：或在氣分或在血分，或偏於陰不足或偏於陽不振，或偏虛偏實或虛實相雜不等。所以說，這和個人的體質最為相關，病因雖同，影響不同，涉及的臟腑經絡因而也不同。7.2臨床所見，在濕濁阻滯型則以偏濕者為多見，火旺陽亢型則以肝陽偏亢者為多見，肝鬱氣滯型則以偏脾虛和挾濕者為多見，肝鬱血滯型及癖積型均為脾虛多見。以各種類型來說則以肝鬱氣滯型為多見，各型中又以脾虛多見，這說明了「病毒」侵犯到肝臟，嚴重影響主要是「脾」。7.3復肝功、消肝腫是治癒本病的目的，但在具體措施上並沒有一定不移能適應各種類型的法則，必須根據臨床整個病情的綜合分析，分別對待，使肝功能得到相應的的恢復，肝腫也相應地縮小。7.4本病按照病情的需要，適當治療，適當休息，適當營養，適當工作和體格鍛煉的科學結合非常必要。
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