【醫門傳薪】趙榮萊從肝脾腎論治慢性腹瀉
趙榮萊教授是首都醫科大學附屬北京中醫醫院主任醫師，全國著名中西醫結合消化專家，第二、三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼。臨床工作50餘年，在脾胃病診斷、治療方面，形成了獨到的學術思想和臨床見解。現將其治療慢性腹瀉的經驗，簡介如下。
從肝、脾、腎入手慢性腹瀉指病程至少在4周以上，常在6～8周，或間歇期在2～4周的複發性腹瀉。其臨床表現以腹瀉、腹痛為主，輕者表現為大便次數增多，不成形；重者則大便溏薄稀軟，甚至水樣便，日數次、十數次不等，有時大便帶有膿血、黏液。另外還可伴有肝脾腫大、肛周膿腫和瘺管、發熱、貧血、消瘦等癥狀。常見於腸道感染性疾病如慢性細菌性痢疾、腸結核等：腸道非感染性炎症性疾病如炎症性腸病（克羅恩病和潰瘍性結腸炎）、缺血性結腸炎等：腫瘤如大腸癌、小腸惡性淋巴瘤等；小腸吸收不良；動力性腹瀉如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進症等，這些疾病均可出現慢性腹瀉。
慢性腹瀉病因雖多，但究其源，乃各種病因直接或間接地影響或損傷脾胃，脾胃虛弱乃其根本，正如李杲所言「內傷脾胃，百病由生」「百病皆由脾胃傷而生也」。
慢性腹瀉屬於中醫「泄瀉」「久瀉」範疇。脾虛濕盛是導致泄瀉發生的重要因素。脾虛與濕盛，互為因果，相互影響。趙榮萊提出「慢性腹瀉包括現代醫學以及中醫學的一系列病症，如慢性結腸炎、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、腸吸收不良綜合征等。近年來隨著抗生素的廣泛應用，腸道菌群失調引起的慢性腹瀉亦不乏見。治療從脾入手是正治，但泄瀉常涉及肝、腎二臟，臨床以脾虛濕盛、肝脾不調、脾腎兩虛最為常見，常用健脾化濕法、調運肝脾法和健脾溫腎法治療。當然，虛中夾實、寒熱互結、氣濕交阻，或痰、瘀，或食積者，當相應治之。」
脾虛濕盛：最為多見，脾虛清陽不升，運化無權，水濕不能運化，清濁不分，引起泄瀉，多與濕邪兼而為病，治宜健脾化濕。若寒濕之邪侵犯脾胃，致脾胃升降失司，清濁不分，水谷並走大腸而泄瀉者，治宜健脾、溫中、化濕。
肝脾不調：肝藏血而主疏泄，脾統血、主運化而為氣血生化之源。肝脾兩髒的關係首先在於肝的疏泄和脾的運化之間的相互影響。脾的運化，有賴於肝的疏泄；肝疏泄正常，則脾運化健旺。脾胃的運化功能正常與否的一個極重要環節，是脾的升清和胃的降濁之間是否協調平衡，而肝的疏泄，又與脾胃升降密切相關。
具體來說，肝失疏泄，不僅影響脾的升清，在下表現為飧瀉，而且還影響到胃的降濁和脾的運化，從而引起「肝脾不調」的病理表現，症見精神抑鬱、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等。《血證論》說：「木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化：設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之症，在所不免。」若憂鬱忿怒，精神焦慮緊張，易致肝氣鬱結，木郁不達，橫逆乘脾犯胃；或思慮過度，脾氣受傷，土虛木賊，均可使氣機升降失調，腸道功能失常，清濁不分，相雜而下，形成該病。
脾腎兩虛：脾為後天之本，腎為先天之本。脾主運化水谷精微，脾之健運，化生精微，須藉助於腎陽的溫煦，命門之火能助脾胃腐熟水谷，幫助腸胃的消化吸收。脾的陽氣與腎中真陽密切相關，故有「脾陽根於腎陽」之說。腎中精氣亦有賴於水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟。因此，脾與腎在生理上是後天與先天的關係，相互資助、相互促進。在病理上亦常相互影響，互為因果。若年老體弱或久病之後，損傷腎陽，腎陽虛衰，命門之火不足，不能溫煦脾陽，運化失常，則可見腹部冷痛、下利清谷，或五更泄瀉、水腫等病症。如調攝失宜，或泄瀉日久，或年老久病，均可致脾胃虛弱，脾失升運，日久脾病及腎，腎陽不足，命門火衰，脾失溫煦，水谷不能腐熟，運化失常，致水反為濕，谷反為滯，濕滯內停，阻滯氣機，升降失調，清濁不分，混雜而下走大腸遂成該病。此外，腎司開闔，開竅於二陰，又為胃之關，若腎陽不足，關閉不密，則大便下泄。誠如《景岳全書·泄瀉》謂：「腎為胃之關，開竅於二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足則命門火衰，而陰寒獨盛，故於子丑五更之後，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。」此證宜以健脾溫腎為治。
調肝運脾補腎為要調肝運脾法
該法適用於肝脾不調證。症見：腹痛腹瀉，便前腹痛、便後緩解，或食後欲廁，精神稍有緊張即可誘發或加重腹瀉，胸脅脹滿，失眠多夢，舌淡紅或舌紅，苔白，脈弦或細弦。慢性腹瀉肝脾不調證，應標本同治，「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」。遵痛瀉要方之意，並參照烏梅丸，趙榮萊自擬調肝運脾湯：木香10克，蒼朮15克，白朮15克，防風10克，烏葯10克，白芍10克，烏梅10克，乾薑3克，吳茱萸3克，黃連3克。該方具有調肝運脾止瀉的功效。
他強調「蒼朮為健脾要葯，古代曾作為養生藥用，其性味辛、苦、溫而烈，運脾祛濕，且含有揮髮油，有雄壯上行之氣。余用此葯一以運脾，二以升脾胃之陽，使脾氣得升，脾運復常，再配以行散和胃之品，能使脾胃氣機和暢，疾病向愈」。白朮為健脾燥濕之要葯，脾虛不運者不可不用；木香香竄，專行胃腸之氣，可使三焦通利，脾氣得運；烏葯辛溫，能通少陰、陽明之氣，所謂治一切氣，除一切冷，可治反胃、吐食、瀉痢，消腹脹甚佳；烏梅、白芍味酸入肝，養肝之陰而柔肝，緩肝之急而止腹痛，且有澀腸止瀉的功效。《素問·陰陽應象大論》言「濕傷內，風勝之」，方中用防風，乃取風能勝濕之意，防風甘溫，祛風勝濕，為祛風滲濕之要葯，風葯中之潤劑也，若補脾胃非此引用不能行，並有土中瀉木之功；吳茱萸專走肝經，緩肝急而止腹痛；乾薑溫中散寒，治脘腹冷痛，張山雷在《臟腑葯式補正》中稱之「雖不專主一臟一腑，然黃中通理，守而不行，實是溫養中土之正將，此溫脾胃以止大腸之滑泄者。」黃連苦寒燥濕，厚腸胃，既平肝瀉心，又澀腸止瀉，且佐制吳茱萸、乾薑之辛熱，同時黃連與吳茱萸、乾薑相配有辛開苦降，調暢寒熱氣機之意。上述諸葯合用，共奏調肝運脾、消脹止痛、止瀉之功，臨床用之效果甚佳。
健脾溫腎法
該法健脾為先，兼顧補腎或脾腎雙補，適用於脾腎兩虛之久瀉。臨床症見：久泄不愈，飲食稍有不適或稍遇寒涼即瀉，或五更泄瀉，食少納呆，腹脹便溏，或見腰膝酸軟，肢寒畏冷，少腹冷痛，小便清長，耳鳴耳聾，失眠健忘，舌質淡胖，苔白，脈細或沉細。他自擬健脾溫腎丸：党參15克，茯苓15克，蒼朮15克，白朮15克，補骨脂15克，山藥15克，蓮子肉15克，訶子10克，炒白芍15克，木香10克，烏葯10克，小茴香10克，紅藤15克。
趙榮萊認為，久病泄瀉，脾氣虛甚，濕蘊不化或久病及脾，脾腎兩虛，宜脾腎雙補。方中党參、茯苓、蒼朮、白朮、山藥、蓮子肉，健脾益氣，滲濕止瀉；腎虛以腎氣虛弱首當其衝，補腎以溫補為要，補骨脂味辛苦，性大溫，入腎經，具補腎助陽，溫脾止瀉之功，若腎陽虛甚，復加肉桂3克、乾薑3～5克增強溫補腎陽之功；木香、烏藥行腸胃之氣滯，調暢三焦；白芍養陰柔肝，緩急止痛，炒用去其寒涼之性；小茴香溫散中、下二焦寒涼之氣，散寒止痛，若力不及，還可加入吳茱萸3～5克以助其功。脾腎兩虛，腸胃氣滯易致血運不行，故加入紅藤一味，燥濕止瀉，且行腸胃血瘀，活血化瘀而止痛。
對於久瀉不止，纏綿難愈，脾虛濕盛者，他還強調在健脾滲濕的同時，酌加柴胡、升麻、煨葛根、防風等以升脾胃清陽之氣的藥物，祛風、勝濕、止瀉，不可犯「降之又降」之戒。純虛無邪，久泄脫肛者，則宜澀腸止瀉。
此外，對於久瀉不止或脾腎兩虛的泄瀉，溫補脾氣的同時，還要強調脾腎兩臟先後天互補的關係。脾陽依賴腎陽溫煦，如命火衰微，火不生土，可補火生土；單純的脾胃虛弱、脾胃虛寒，也可以加入一些溫補腎陽的藥物。
勿忘病證結合，中西合參腸易激綜合征
臨床上最常見的一種胃腸道功能紊亂性疾患，是一類具有特殊病理生理基礎的心身疾病，以腹痛、腹脹、大便習慣改變為主要特徵，並伴有大便性狀異常，持續存在或間歇發作，而又缺乏形態學和生物化學異常改變等。具有反覆發作的特點，該病與精神因素、感染、飲食、胃腸道激素、神經功能紊亂等因素有關。西醫主要對症治療，中醫治療腸易激綜合征有一定特點，病證結合治療該病效果肯定。
趙榮萊認為該病屬於中醫「腹痛」「泄瀉」等範疇。內傷情志，外感六淫，調養不當，或稟賦不足等原因，導致肝氣鬱滯，疏泄不利，肝脾不和，脾胃運化無權，升降失調，濕濁阻滯，腸道氣機不暢，傳導失司而發病。病位在腸，與脾、胃、肝、腎關係密切。早期多屬實證，隨病情發展，病程遷延日久，而變為虛實夾雜或寒熱錯雜之證。如與情緒抑鬱有密切關係，服藥同時必須輔以心理疏導。
腸易激綜合征的大便改變可有便秘和腹瀉等，腹瀉型患者因長期腹瀉可伴有陰津不足，不宜過用淡滲利濕及過分燥烈之品。對腹瀉型（脾腎陽虛證）患者應「陰陽互根」，補陽時要注意「陰中求陽」，在補陰的基礎上補陽。特別對陽虛陰亦不足的患者，更要「陰陽雙補」。
濕熱阻滯證，屬邪實之證，濕性黏滯，與熱邪膠結，久羈難愈，易耗正氣，對苦寒、溫燥藥物的比重要酌情調整，治宜清熱化濕。基本方葯為：蒼朮15克，生白朮15克，佩蘭15克，白豆蔻6克，木香10克，枳殼10克，烏葯10 克，厚朴10克，乾薑3克，黃連3克。濕熱阻滯型泄瀉，酌加草豆蔻、葛根等葯。
腸道菌群失調症
健康人的胃腸道內寄居著種類繁多的微生物，這些微生物稱為腸道菌群。腸道菌群按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質和量上形成一種生態平衡。一旦機體內外環境發生變化，特別是長期應用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細菌則乘機繁殖，從而引起菌群失調，其正常生理組合被破壞，而產生病理性組合，引起臨床癥狀稱為腸道菌群失調症。隨著抗生素大量廣泛的應用，該病發生率明顯升高。常見於年老體弱、慢性消耗性疾病患者，長期使用抗生素或激素的患者等。其主要癥狀有腹瀉、腹痛、發熱、貧血、感染等，重者可並發休克，中毒性巨結腸、結腸穿孔等。對於腸道菌群失調較重引起的慢性腹瀉，臨床上還應結合西醫治療，主要包括立即停用相關抗生素，積極糾正脫水及電解質紊亂，糾正營養不良狀態，給予益生菌重建腸道正常菌群等。
趙榮萊認為中醫治療腸道菌群失調症，主要適用於腸道菌群紊亂中慢性輕症。其表現為慢性腹瀉者，病變過程複雜，常出現虛實互見、寒熱夾雜之本虛標實之證，脾虛為本，濕盛為標，邪氣未盡，治療上忌用固澀止瀉之品，否則閉門留寇，變證蜂起。此病常治以健脾、化濕、止瀉，基本方葯：党參10 克，蒼朮15克，白朮15克，茯苓10克，山藥15克，蓮子肉15克，生黃芪15克，補骨脂15克，草豆蔻10克。
總之，慢性泄瀉其發病為機體正氣內虛，感受外邪，飲食不節，七情不和，損傷脾胃，脾虛失運，水谷不化精微，濕濁內生，混雜而下所致。脾虛濕盛是泄瀉的主因。二者互為因果，相互影響，從而形成虛中夾實、本虛標實之證。病程中常可涉及肝腎二臟。治療上應扶正祛邪，視其所涉臟腑之標本、寒熱、虛實隨證治之。
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