漫談經方之表證與表裡兼證|經方方證

漫談經方之表證與表裡兼證安徽省郎溪縣中醫院溫興韜表證是中醫特有的病理概念，在中醫的診療體系中有著極為重要的意義。不僅僅是感冒類的疾病有表證，在很多內傷雜病中常常兼有表證。表裡兼證在臨床上比比皆是，故重視表證與表裡兼證的辨別，對提高臨床療效極為重要。 現行中醫內科學，雖然有感冒一節，但總體上說，對於表證的重視嚴重不足。臨床所見的各科疾病，如心腦血管疾病、呼吸、消化、內分泌科疾病，甚至骨科、婦科疾病，其中不少是由表證失治誤治而成，這些疾病往往兼有表證。表證不除，治療難以獲效，造成疾病纏綿難愈。從表證入手，常可收到事半功倍的效果，所以有效的解除表證是治療疾病的重要環節。八七年，我在母校學習《傷寒論》時，曾對其中的表裡兼證作了分析總結，寫了篇《表裡兼證縱橫談》，參加了我校第二屆學生學說研討會，獲得優秀論文。（後將此文修改，改名為「表裡兼證治則探討」發表在河北中醫雜誌）此後我在學習及臨床的過程中，時常留心表證及表裡兼證 。九二年春，一年近六旬的老人，因頑固性腹瀉十一年來診。多年來大便如鶩溏，極度消瘦。 問診得知患者自幼患濕疹，下半身滿是濕疹，在十一年前突然消失，隨後出現腹瀉，歷經中西醫久治不效。此刻，我突然想到，實習時曾在《岳美中醫案集》里見的一則慢性腎炎案。患者以前患慢性濕疹，八年前濕疹突然消失，隨後患腎炎，久治不效。岳老認為是濕毒內陷，用麻黃連翹赤小豆湯清熱化濕透表，很快痊癒。我仿此法，用此方合茵陳五苓散加減，五劑獲效，二十劑而愈，在當時產生了不小的轟動。那時漸漸對錶證有所重視，但對經方及表證的總體認識還很膚淺，對很多疾病的治療效果並不滿意。如早年治療肩周炎療效不佳，面對那些非常信賴自己的患者，真的是尷尬而無奈。特別是對歷代經方大家的某些特殊醫案難以理解，如宋許叔微用麻黃湯治療咯血、李士材用桂枝湯治療傷寒譫語狂笑，舒弛遠用麻黃湯治療難產、丁甘仁用桂枝湯治療背疽。直到九五年到南京進修，有幸隨恩師黃煌教授系統學習經方，才對錶證有了更加深刻的認識體會，臨床療效亦有了質的變化。古代經方大家的這些醫案真的是匠心獨運妙不可言，但若能真正領會經方思維亦不難理解。很多急慢性疾病，如能從表證入手或兼顧到表證，往往會收到事半功倍的效果。一患者頭痛二十餘年，雖盛夏頭部不可吹風，而胸腹以下可以吹風，結合其舌脈，投以桂枝湯加味半月而愈。一患者淚囊炎多年，甚為痛苦，觀其眼角多穢似熱證，但其訴兩腳惡風，往往盛夏喜穿棉鞋，投桂枝湯加味而愈。一患者發熱寒顫身痛喘息，檢查為大量胸腔積液。管床的醫生原準備予以抽胸水，但因其寒顫而罷。觀其有惡風、汗出、心悸、頸僵等症，用桂枝加葛根湯合葶藶大棗瀉肺湯三劑，病情逐日改善，隨後複查胸水消失。弄的那位西醫內科主任驚呼：「水哪去了？水哪去了？」原本對中醫不屑一顧，妄言兩年之內要消滅中醫的人，後來居然比中醫更痴迷中醫。一患者左胸脅疼痛數日，難以俯仰，外院查為「中等量胸腔積液」，囑其準備一萬元住院抽胸水。我觀其有明顯的表證，建議先服中藥。據其脈證投以柴胡桂枝湯加枳實等，一劑疼痛減半，三劑諸症若失，費用不過幾十元。多例慢性胃病患者，因見其脘部有惡風而投以桂枝湯加味獲效。對很多肩周炎患者，但凡有肩部惡風者，投以桂枝湯加味，常常會有速效。古有漏肩風一說，說明古人已認識到肩周炎與風寒有關。我在實習時即開始治療痛風，但療程均很長，一直找不到速效的方法。曾有一患者來診，腳趾紅腫熱痛頗甚，一派熱象，但細察其舌脈，似兼有表證，遂投以桂枝加大黃湯，不料卻有非常之效。後以此方加減治療多例痛風皆獲速效。此案給我的啟發很大，有些表證比較明顯，而有些表證則較隱晦不易察覺。 臨床可見很多心腦血管病人兼有表證，我常用續命湯 、葛根湯、厚朴七物湯等方加減治療獲得滿意的療效。由於體質稟賦有別，感受外邪強弱不同，各人患病其反應狀態不盡相同。有些人感受外邪，出現的外感癥狀很明顯，易於發現及治療。而有些人感受外邪，出現的癥狀比較輕微不典型，往往疏於治療。就是這些容易被忽視的不太典型的表證長期潛伏體內遷延不愈，久而久之對機體產生不同程度的病理損害，每每遇到外感風寒便會誘發加重，我將之稱為「原形畢露」。如一患者因胸痛咯血，檢查有糖尿病、肺炎、疑似肺癌等。西醫治療不效，轉來我處，初因未獲其確證，療效不滿意。一次患感冒，症見惡風心悸汗出等，當即用桂枝湯加味，不想諸症霍然。很多骨關節病、頸椎病、心腦血管病、呼吸道疾病、鼻炎等無不與此有關。平時容易咳嗽、噴嚏、流涕、流淚等往往與表證有關。每每稍受涼即複發加重的慢性疾病，多半與表證遷延不愈有關。對舌苔黃但表面罩薄白苔者，多伴有表證。清郭誠勳所著的《證治歌訣》，該書搜羅廣博辭簡理周，集先賢之精華，啟後學之密鑰 。其吐血篇有：「先論外因，孰為要領。」衄血篇有：「風寒壅甚，桂麻成法宜遵。」這本書有別於其它的內科方書，非常重視表證，對很多疾病的辨治均強調對錶證的關注，給我的啟發很大。十年前，偶然得到夢寐以求的《范忠林六經辨證醫案選》，讓我對錶證的認識運用有了全新的變化。書中隨處可見用麻黃湯、桂枝湯治療急慢性疑難病，進一步促進了我對錶證的認識深度，大大改變了我的臨床思維模式。其中有麻黃湯治療慢性肝炎肝硬化等，這些都是以前聞所未聞，無法想像的事。這是促成我後來在臨床上所以能想到用桂枝湯、麻黃湯治療糖尿病、心腦血管病等獲效的原因。近年來本人用續命類方治療中風，常常一劑知數劑已。在漢唐以前的方書中可見到大量的續命類方，可知在當時從外風治療中風是常見的治療方法。宋人許叔微云：「凡中風。用續命、排風、風引、竹瀝渚湯及神精丹、茵芋酒之類，更加以灸．無不愈者。」唐人孫思邈更說：「據古法用大小續命二湯通治五臟偏枯賊風方……效如神。」可自金元以後，對中風的發病機理及治療理念發生了根本性的變化，強調內風說，完全否定祛風方葯在中風病的治療作用。幾年前，當我在《經方隨證運用法》中見到經方大家武簡侯這句精闢之言：「表邪縮於內」時，立刻產生了非常強烈的共鳴，一語道破了表邪長期潛伏體內的病理狀態。當今空調、電扇、摩托車及冷飲的普及，很多人長期感受風寒之邪卻不以為然，久而久之出現相應的病變。臨證者對此如缺乏足夠的認識，不能採取有效的措施，運用恰當的方葯，病情將會纏綿難愈。臨床常見一些病人，體格壯實，大腹便便。當患有糖尿病、高血壓、高血脂等病時，臨床醫生通常更多的關注其里症，恰恰是這些人往往兼有表證而不被人重視。因為這些人多半惡熱貪涼，造成表邪長期潛伏體內。 整部《傷寒論》特別重視表證，用了大量的篇幅論述表證及表裡兼證。其第一條：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」開宗明義道出了太陽表證的基本脈證，並由此循序漸進，由表入里，詳述了表證、里證、表裡兼證的種種典型與不典型的脈證。詳述了表證的鑒別方法，如56條「傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表，當鬚髮汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。」李士才對此條有非常深刻的理解，曾遇一患者譫語狂笑，眾議以承氣湯下，李觀其小便清，遂力排眾議用桂枝湯而愈。需要注意的是表證並非太陽病所獨有，在其後的各病中大多均有表證及表裡兼證。《金匱要略》雖是論述雜病的治療，亦隨處可見表證及表裡兼證。在大論中，通常是先解表後治里，或表裡同解，偶有特殊情況，需先治里後解表。如91條：「傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里;後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里，宜四逆湯；救表宜桂枝湯。」及104條「傷寒十三日，不解，……先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」論中反覆提到的外證即是表證，並強調治療外證的重要性。對於表證的脈象，通常以浮脈為主，但偶有沉脈，如62條新加湯證及301條麻黃細辛附子湯證等。解表的方葯不只是麻黃柴桂等方，姜附類方亦可用於治療表證。如92條: 「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。」學習運用經方所以要特別重視表證及表裡兼證，是因為這些在臨床上不僅很常見且在治療預後上很重要。若能將大論中的表證、表裡兼證熟練掌握，對學習運用經方提高臨床療效可謂思過半矣！
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