中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）之注射技術篇

2011年中華醫學會糖尿病學分會首次組織全國糖尿病學專家制定了第一版《中國糖尿病藥物注射技術指南》，指南從醫護人員的職責、注射前的心理準備、注射藥物、注射裝置、注射技術、皮下脂肪增生與其他併發症等方面進行了指導性的規範。隨著全球及中國循證醫學證據的增加，中華醫學會糖尿病學分會於今年對其進行第二次修訂，較第一版增加了較多中國研究數據及隨著技術推進逐漸發展的更新的更全面的建議，旨在為我國廣大專業醫護人員提供注射技術規範，使廣大中國患者受益。

本指南推薦意見採取等級標準

本指南中對每一條推薦意見的推薦強度採用以下等級：A．強烈推薦；B．推薦；C．尚未決定的問題。

對於科學證據的支持程度採用以下標準：1．至少有一項隨機、對照研究；2．至少有一項非隨機（或非對照或流行病學）研究；3．以大量患者經驗為基礎的專家共識。

部分推薦意見缺乏臨床試驗證據，但是具有顯著並令人信服的臨床經驗，則該部分被命名為"觀察結果" ，而未對這些推薦意見進行分級。

注射技術篇

注射技術在糖尿病藥物注射治療中扮演重要角色，涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮手法、注射角度的選擇和注射器具的丟棄等多個方面。

注射部位的選擇

根據可操作性、神經及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側、上臂外側和臀部外上側，如圖4所示。

圖4 推薦的注射部位

腹部邊界如下：恥骨聯合以上約1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周2.5 cm以外的雙側腹部；雙側大腿前外側的上1/3；雙側臀部外上側；上臂外側的中1/3。

儘管透過衣物注射不會引起不良後果，但當用這種方式注射時，患者無法捏起皮膚及觀察注射部位，並且穿透衣物引起損傷會造成注射疼痛的增加等，因此這種注射方式並不理想。

推薦：

1．餐時注射短效胰島素等，最好選擇腹部。A1

2．希望減緩胰島素的吸收速度時，可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風險。A1

3．給兒童患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿。A1

參考：

注射部位應選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側、上臂外側和臀部外上側。在腹部，應避免以臍部為圓心、半徑1 cm的圓形區域內注射[71]。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌內注射。臀部注射時，應選擇臀部上端外側，因為即使是兒童或身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，可最大限度降低肌內注射的危險。大腿注射選擇其上端外側，而非膝蓋附近，這是因為大腿上端外側的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經也較遠，針頭導致外傷的概率較低。上臂注射可選擇側面或後側部位，該部位皮下組織較厚，肌內注射風險較低。

此外，還應考慮胰島素在不同部位吸收的差異性。不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最快，其次依次為上臂、大腿和臀部。

注射部位的輪換

注射胰島素後產生局部硬結和皮下脂肪增生是胰島素治療的常見併發症之一，注射部位的輪換是有效的預防方法,這種輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內的輪換（圖5)。

圖5 注射部位輪換方案：數字表示可供轉換的不同區域

推薦：

1．一種已證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個等分區域（大腿或臀部可等分為兩個等分區域），每周使用一個等分區域並始終按順時針方向輪換。A3

2．在任何一個等分區域內注射時，連續兩次注射應間隔至少1 cm（或大約一個成人手指的寬度）的方式進行系統性輪換，以避免重複組織創傷。A2

3．從注射治療起始，就應教會患者易於遵循的輪換方案。隨著治療的進展根據需要進行調整。醫護人員應至少每年評估1次患者的部位輪換方案。A2

參考：

胰島素屬於生長因子，有促合成作用，反覆在同一部位注射會導致該部位皮下脂肪增生而產生硬結，在該部位注射胰島素將導致藥物吸收率下降，吸收時間延長，進而導致血糖波動。因此，在平時的注射中要注意注射部位的輪換。醫護人員可向患者提供皮膚標記筆，以便其注射時在皮膚上畫點標記並可作為下一次注射的參考點，記號在5 d左右會完全洗脫褪色。使用正確輪換技術的患者常血糖控制更好，HbA1c更低，脂肪增生更少，不明原因低血糖的發生率更低，更少血糖波動和每日胰島素劑量。更多相關內容請參考ITQ部分。

線性回歸分析發現，不正確的部位輪換和胰島素使用年限與脂肪增生相關性最強，而脂肪增生與注射筆用針頭重複使用也顯著相關。在脂肪增生部位注射胰島素並使用不正確部位輪換方法的患者，突發性低血糖事件和血糖波動也顯著增多。

定期檢查注射部位和正確的注射部位輪換與較低的HbA1c水平、較少的脂肪增生相關。如果患者在過去的6個月內接受過注射技術指導，他們也更易進行正確的注射部位輪換。較低的胰島素每日總劑量與正確的注射部位輪換相關。當針頭變短，直徑變細，注射部位檢查和注射培訓變得更常規時，患者更傾向於使用正確的注射部位輪換進行注射。

注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。因此，為了準確預測每次注射胰島素後的藥效，必須嚴格遵守"每天同一時間，注射同一部位" 、"每天不同時間，注射不同部位"或"左右輪換" 。一旦發現注射部位有疼痛、凹陷、硬結的現象出現，應立即停止在該部位注射，直至癥狀消失。

注射部位的檢查和消毒

推薦：

1．患者應於注射前檢查注射部位。A3

2．患者不可在皮下脂肪增生、炎症、水腫、潰瘍或感染的部位注射。A1

3．注射時，應保持注射部位的清潔。A2

4．當注射部位不潔凈或患者處於感染易於傳播的環境（如醫院或療養院），注射前應消毒注射部位。A3

5．患者不可隔衣注射。B2

捏皮

注射前，應逐一檢查相應的注射部位，根據患者的體型、注射部位皮膚厚度及針頭長度，以確定是否需要採用捏皮注射及注射角度（具體指導請參見附錄3）。當皮膚表面到肌肉間的推測距離短於針頭長度時，捏起皮膚可使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提高注射安全性。

在腹部捏皮相對比較容易（非常肥胖患者腹部皮膚緊繃除外），可使皮膚到肌肉筋膜的距離幾乎翻倍（增加88%）。但在大腿部位，捏皮較為困難，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受試者中，在大腿處捏皮實際上縮短了皮膚到肌肉筋膜的距離，和預期的恰好相反。臀部捏皮難度更大（很少需要），並且在臀部幾乎不可能進行捏皮（自我注射患者）。選擇上臂為注射部位時需捏皮注射。捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整隻手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導致肌內注射（圖6）。

圖6 正確（左）和錯誤（右）的捏皮方式

推薦：

1．所有患者在起始胰島素治療時就應掌握捏皮的正確方法。A3

2．應當分別檢查每個注射部位，並結合所用的針頭長度，以決定是否需要捏皮。該建議應當以書面形式提供給患者並記錄在他們的臨床病歷中。A3

3．捏皮時力度不得過大導致皮膚髮白或疼痛。A3

4．不能用整隻手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同提起；最佳順序應當是：（1）捏皮；（2）與皮膚表面成90°緩慢注射胰島素（圖7）；（3）拇指按鈕完全推下後（用胰島素筆注射時），讓針頭在皮膚內停留10 s；（4）以刺入時的相同角度拔出針頭；（5）鬆開捏皮；（6）安全處理用過的針頭。A3

圖7 捏皮注射時正確的注射角度（左），不捏皮的情況下以45°注射（右）

進針角度

為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下也可以45°注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉的危險（圖7、圖8）。

圖8 使用各種長度針頭注射時的進針角度

推薦：

1．使用較短（4 mm或5 mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，並可90°進針。A1

2．使用較長（≥6 mm）的針頭時，需要捏皮和（或)45°進針以降低肌內注射風險。A1

針頭留置時間

在臨床操作中發現，使用胰島素筆注射拔針後，針頭可能會發生漏液，使胰島素利用度降低，從而影響血糖控制。這是由於胰島素筆的針頭較為纖細，推注藥液時藥液注入體內的時間相對延長，且隨著注射劑量的不斷增加，注射後針尖所在的原部位藥液吸收的速度會隨著劑量的增加而減緩。延長針頭留置時間可減少胰島素漏液的現象。針頭留置時間與注射劑量、針頭長度等特徵有關。

藥液的流速還與注射筆用針頭的內徑有關，針頭的內徑越大，藥液流速越快。目前，臨床上有採用"薄壁"設計的針頭，在同等外徑的情況下內徑更大，在降低注射不適感的同時保證胰島素的流速，更利於機體對胰島素的吸收。

推薦：

1．使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕後，應在拔出針頭前至少停留10 s，從而確保藥物全部被注入體內，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10 s。A1

2．與胰島素注射筆不同，注射器內塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10 s即可拔出。A3

注射器材的規範廢棄

使用後的注射器或注射筆用針頭屬於醫療銳器，不合理的處置不僅會傷及他人，也會對環境造成一定的污染。處理廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆用針頭套上外針帽後放入專用廢棄容器內再丟棄。若無專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。

推薦：

1．醫護人員和患者必須熟知國家有關醫療廢棄物處理的相關規定。A3

2．所有醫護人員從注射治療開始，就應教會患者如何正確廢棄注射器材。A3

3．醫護人員應向患者說明可能發生於患者家人（如刺傷兒童）和服務人員（如垃圾收運工和清潔工）的不良事件。A3

4．任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場。A3

針頭重複使用的危害

所有型號一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射後應立即卸下，當患者自我注射時，套上外針帽後廢棄，而不應留置在胰島素筆上。這樣可避免空氣（或其他污染物）進入筆芯或筆芯內藥液外溢，進而影響注射劑量的準確性，有助於平穩控制血糖，並最終減少醫療費用。

推薦：

1．注射筆用針頭應一次性使用。A2

2．應告知患者針頭重複使用和脂肪增生之間及重複使用與疼痛及出血之間的相關性。A2

參考：

第三次全球胰島素注射技術近況調查顯示，由於經濟條件的限制和操作便利性的考慮，重複使用針頭不僅是我國患者常見現象，也是全球糖尿病患者普遍存在的問題，必須引起高度重視。

注射筆用針頭重複使用後，針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準確性，使用後的針頭內殘留的胰島素形成結晶，會堵塞針頭妨礙注射；此外，注射後的針頭留在胰島素筆上，由於熱脹冷縮的原因還會引起胰島素注射劑量的不準確。

針頭重複使用與脂肪增生相關。如果患者不重複使用針頭，其罹患脂肪增生的風險會降低。未重複使用針頭是與脂肪增生相關的參數之一。針頭重複使用次數越多，脂肪增生患病率越高。在重複使用針頭的患者中，70％存在脂肪增生。在沒有重複使用的患者中，57％的患者患有脂肪增生。

在中國4個大城市進行的類似觀察性研究發現脂肪增生的總體患病率為53%。約有95％的患者重複使用針頭，相比於無脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者BMI更高，每天注射次數更多，重複使用針頭的次數也約為無脂肪增生患者的2倍。回歸分析發現，高BMI、針頭重複使用次數增加和針頭無法報銷與脂肪增生具有顯著相關性。體重調整後的胰島素劑量與脂肪增生相關，最重要的危險性因素是缺乏正確的注射部位輪換。以前發表的中國研究也顯示了類似的結果。

注射針頭多次使用會造成針尖鈍化，切面受損，針頭表面的潤滑層脫落，增加疼痛，直接影響患者依從性；而針頭重複使用時注射疼痛更大。與重複使用的針頭相比，用過一次的針頭上細菌更少，同時僅在重複使用針頭患者的注射部位發現了炎性改變（皮膚髮紅）。

本文來源：節選自《中華糖尿病雜誌》, 2017,9(02): 79-105.

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