如何選擇降壓藥？單純收縮壓或舒張壓高怎麼辦？

導語

單葯治療高血壓往往效果不好，需要幾種降壓藥聯合用藥。還有很多老年人是單純收縮壓（高壓）高，或者很多中青年單純舒張壓（低壓）高，對此該如何選擇降壓藥呢？

作者：沿若

來源：醫學論壇網

臨床上，關於門診血壓(BP)的信息記錄很少，在日常實踐中最常見應用的是抗高血壓藥物組合治療。哪種組合的降壓效果好？我們從聯合兩種到三種不同種屬降壓藥組合治療方案中尋找答案。

實驗中，對17187名患者分成6組，分別以兩種藥物組合治療；並對9724名患者分成6組，分別給以三種不同的藥物組合治療，他們的血壓檢測值被記錄下來，對比了可獲得的所有隨機和動態血壓值，隨機血壓目標控制範圍(< 140/90 mmHg)和動態血壓目標控制範圍(24小時BP < 130/ 80;白日BP < 135/ 85，夜間BP < 120/70 mmHg)。

數據分析顯示：

腎素-血管緊張素系統(RAS)受體阻滯劑與利尿劑兩種藥物組合、腎素-血管緊張素系統(RAS)受體阻滯劑、利尿劑和鈣通道阻滯劑(CCB)的三重組合，可有效降低24小時動態血壓低，尤其與降低夜間血壓相關。與此兩類組合相比，其他雙種組合的降壓效果甚微。此外，含有α受體阻滯劑的三重組合也顯著的降壓效果。

我們得出結論，不同藥物即使有相似的隨機血壓控制效果，在治療期間，不同抗高血壓藥物組合之間存在一定差異，RAS阻滯劑/利尿劑組合和RAS阻斷劑/ CCBs /利尿劑組合可獲得更好的療效。可以幫助臨床醫生在藥物組合中選擇用藥，以獲得更好的臨床獲益。

There is scarce information regarding ambulatoryblood pressure(BP) achieved in daily practice with a wide range of antihypertensive drug combinations. We looked for differences in office and ambulatory BP among major drug combinations of two and three antihypertensive agents from a different drugs class. A total of 17187 patients treated with six types of two-drug combinations and 9724 treated with six types of three-drug combinations from the Spanish ABPM Registry were analyzed. We compared achieved office and ambulatory BP, as well as office (< 140/90 mmHg) and ambulatory (24-hour BP < 130/80; day BP < 135/85, and night BP < 120/70 mmHg) BP control among groups. The combination of renin-angiotensin system (RAS) blockers with diuretics and the triple combination of RAS blockers with diuretics and calcium channel blockers (CCB) were associated with lower values of 24-hour, daytime and nighttime BP, as well as more pronounced nocturnal BP dip. Compared with such combinations (reference), other double combinations had lower rates of ambulatory BP control. Moreover, triple combinations containing alpha blockers also had lower rates of ambulatory BP control. We conclude that even with similar office BP control, differences exist among antihypertensive two-drug and three-drug combinations with respect to ambulatory BP control achieved during treatment, with RAS blockers/diuretics and RAS blockers/CCBs/diuretics obtaining better control rates. This can help physicianschooseamong drug combinations in order to obtain further ambulatory BP reductions.

參考文獻：Clin Exp Hypertens.2016;38(4):409-4.doi:10.3109/10641963.2016.1148160.

臨床上常見的情況是，很多老年人是單純收縮壓（高壓）高，或者很多中青年單純舒張壓（低壓）高，對此該如何選擇降壓藥呢？郭藝芳教授做了詳細解釋：

對於這一問題，現行的美國、歐洲、加拿大、日本以及中國等指南性文件均未明確表述。但認真分析各指南的推薦建議，仍然可以得到一些啟示。單純收縮壓增高主要見於老年患者，而單純舒張壓增高常見於中青年患者。對於不同年齡階段高血壓患者的降壓藥物選擇，相關指南中有所描述。

2010版中國高血壓防治指南提到：對於舒張壓<60mmHg的老年單純收縮期高血壓患者，若收縮壓<150 mmHg可不用藥；如收縮壓150-179 mmHg，謹慎小劑量用藥；如收縮壓≥l80 mmHg，則小劑量用藥，此時可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB，未推薦使用BB。

2013年加拿大高血壓指南認為：所有高血壓患者均可考慮選用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。60歲以下的患者（常伴舒張壓增高）也可選擇BB。單純性收縮壓增高者首先選用利尿劑、CCB或ARB。

2011年英國高血壓指南建議：55歲以下的高血壓患者首選ACEI或ARB；55歲以上者首選CCB，不適於或不耐受CCB者則選用利尿劑。一般不建議將BB作為一線降壓藥物。然而，若年輕高血壓患者不能耐受ACEI或ARB、或伴有交感張力增高表現者，可考慮選用BB。

其他權威指南如2013年ESH/ESC指南、2013年AHA/ACC/CDC指南、2014ASH/ISH指南、JNC8指南以及2014年日本高血壓指南，或未涉及此類話題，或提出了與上述指南相似的觀點。

由此可見，無論舒張壓和（或）收縮壓增高，利尿劑、CCB、ACEI、ARB均可考慮選用。對於以舒張壓增高更為常見的年輕高血壓患者，ACEI或ARB或可優先考慮選用；若年輕患者伴有交感張力增高表現（如心率快）且有心悸等不適癥狀，也可考慮選用BB，但需注意其對男性性功能的影響。對於收縮壓增高更為常見的老年高血壓患者，CCB或利尿劑可能更適於作為首選藥物。

需要強調的是，無論收縮壓增高還是舒張壓增高，積極有效的生活方式干預均是必不可少的。對於單純舒張壓增高的中青年患者尤為如此。很多年輕高血壓患者常伴有肥胖、酗酒、精神緊張等，限酒、減重是降低舒張壓的有效措施。若整天大碗喝酒、大塊吃肉、睡眠不足、不肯運動，什麼葯也不會有好的效果。