婦產快報｜宮頸妊娠診治策略

宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸內口以下的頸管黏膜內的異位妊娠，屬於罕見的特殊部位異位妊娠，大約9000次妊娠中可能發生1例，在所有異位妊娠中，宮頸妊娠所佔比例<>

近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用及二胎政策的放開，宮頸妊娠的發生率有上升的趨勢。如何做到宮頸妊娠的早期診斷及早期治療，降低子宮切除率，已經成為目前的臨床熱點問題之一。

1.病因

宮頸妊娠的發生原因可能與以下因素相關：（1）子宮內膜損傷：造成子宮內膜瘢痕形成、宮腔粘連等，使受精卵種植於宮頸管黏膜，而不能種植在宮腔內。

（2）內分泌系統失調：導致子宮內膜尚不具備著床容受性，受精卵在具有著床能力之前，就快速通過宮腔進入了宮頸管內。

（3）宮腔形態改變：子宮發育不良或罹患子宮肌瘤、子宮畸形等進而誘發宮腔變形，干擾了受精卵在宮腔著床。

（4）輔助生殖技術：可能與移植過多或母體的排異反應有關。

2.診斷

宮頸主要由纖維結締組織和少量的平滑肌纖維、血管及彈力纖維構成，因此宮頸妊娠多在妊娠早中期終止，並且多數以流產為結局。由於宮頸平滑肌收縮力差，不能閉合局部開放血管，導致不可控制之大出血，危及患者生命。

而早期診斷是治療成功的關鍵。當患者有下列情況時，應考慮宮頸妊娠的可能性。

2.1 臨床表現 （1）患者有停經史及早孕反應。（2）無痛性陰道流血。最常見的癥狀為孕早期大約6~8周出現陰道流血而無痙攣腹痛。由於宮頸管狹窄且宮頸黏膜薄弱，流產時不能刺激宮縮，常表現為無痛性出血。偶有下腹墜痛及腰痛癥狀。（3）貧血及難以控制的大出血。因宮頸黏膜薄弱，宮頸收縮力弱，若孕囊植入宮頸肌層，流產時，因不能迅速排除妊娠組織，且血竇持續開放導致陰道流血、失血性休克。

2.2 體格檢查 （1）宮頸膨大，宮頸外口擴張，內口緊閉，外觀呈紫藍色；在少見情況下，會觀察到宮頸唇上有妊娠組織，這說明滋養層已侵襲進入宮頸間質。（2）子宮質軟，形態稍大或正常，與宮頸形成葫蘆狀。（3）宮腔內未見任何妊娠物。（4）雙側附件無異常。因此，對於有多次人工流產史、妊娠早期陰道少量持續流血者，婦科檢查需仔細觀察宮頸情況，尤其是清宮後仍持續流血或大出血者，需考慮宮頸妊娠的可能性。

2.3 超聲檢查 超聲檢查是目前早期診斷宮頸妊娠的首選檢查方法，對宮頸妊娠具有重要的臨床診斷價值。根據妊娠囊（胎囊型）或包塊（包塊型） 周圍的血流情況及血流阻力指數可分為少血流型和富血流型。

2.3.1 胎囊型 宮頸管內見妊娠囊影像，有時可見胎兒心管搏動。宮頸內口緊閉，子宮體正常大小或稍大。可合併子宮肌瘤等圖像。

監測包塊周邊血流信號及阻力指數，可以判斷孕囊種植程度。

2.3.2 包塊型 宮頸管內見混合性包塊，與宮頸管肌壁間界限不清。有時因侵入宮頸管肌壁，使局部回聲呈蜂窩狀，彩色多普勒顯示較豐富的血流信號。

2.4 MRI 評估包括病變的大小和位置、信號強度、增強模式等，對於病灶位置、組織成分及子宮腔內情況更為明確，尤其是與宮頸峽部妊娠鑒別。其特點為T2加權像上顯示不均質增強信號，T1加權像上顯示內部不規則的高強度信號，邊緣呈低強度信號、不規則增強。這種磁共振提示宮頸管腔內存在血運豐富團塊，內部可見乳頭狀增強，伴子宮旁血運增加是宮頸妊娠MRI典型表現。

2.5 宮腔鏡檢查 宮頸妊娠的宮腔鏡檢查具有以下特點：（1）孕囊在宮頸管內。（2）宮腔形態正常。（3）子宮內膜增厚，呈蛻膜樣改變。

宮腔鏡檢查可能造成嚴重的出血，因此必須在做好充分的手術準備和醫患溝通的情況下實施。

2.6 動脈栓塞治療時影像學表現 栓塞前可見雙側子宮動脈增粗、迂曲，宮頸及周圍可見瀰漫性、雜亂出血；栓塞後宮頸區域無出血、滲血。

2.7 血hCG 宮頸妊娠的hCG水平較低，動態監測其倍增時間，48 h值增高常小於50%。因此血hCG的測定在宮頸妊娠中的診斷價值不大。

2.8 病理檢查 是最終確定診斷的依據，但只適用於全子宮切除的患者。宮頸妊娠的病理學診斷標準：（1）宮腔內無妊娠組織。（2）胎盤位於子宮血管進入宮頸處以下，或在子宮前後腹膜反折水平以下。（3）胎盤與宮頸緊密接觸，常侵入宮頸肌層；胎盤種植處可見宮頸腺體。

3.鑒別診斷

3.1 流產

3.1.1 難免流產 妊娠組織嵌頓於宮頸口處，酷似宮頸妊娠。都有停經史，且超聲提示宮腔無孕囊。但難免流產多為下腹疼痛伴陰道流血，子宮體大小與停經周數相符或稍小，宮頸外形正常，宮頸內口、外口均可擴張；超聲檢查可見妊娠組織周圍無或少血流；刮宮時妊娠組織清除容易，出血量少，術後陰道流血明顯減少。

3.1.2 不全流產 有停經後陰道流血病史，多伴腹痛，且有肉樣組織排除，超聲可見孕囊樣或團塊樣回聲與宮腔內相延續，妊娠物周圍多無豐富血流信號。

3.1.3 先兆流產 陰道流血也可為無痛性，但超聲檢查可見宮內孕囊回聲。

3.2 宮頸峽部妊娠 臨床癥狀與宮頸妊娠類似。但超聲圖像各有特點。前者因病變位於宮頸峽部，宮頸局部性增大，子宮內口擴張，宮頸呈梭形。

3.3 滋養細胞腫瘤

3.3.1 絨毛膜癌 絨癌頸管轉移至宮頸，宮頸組織因出血壞死呈紫藍色，且hCG陽性，易與宮頸妊娠混淆。但前者常在產後、流產後，尤其是葡萄胎後陰道持續不規則流血，血hCG異常增高，可因轉移部位不同出現轉移瘤癥狀。病理檢查子宮肌層內為大片壞死組織和出血，周圍可見增生活躍的滋養細胞，無絨毛結構。

3.3.2 葡萄胎 葡萄胎有閉經、陰道流血，子宮異常增大，可無腹痛。超聲可見「落雪」狀圖像。

3.4 宮頸腫瘤性或炎症性疾病 如子宮頸肌瘤、內生型宮頸癌、宮頸結核等，有宮頸增大、不規則陰道流血癥狀，但hCG陰性。

4.宮頸妊娠的治療策略

宮頸妊娠的臨床治療方案已是個體化治療，但不同的治療方法都有其優點和局限性，臨床治療中需要根據患者的妊娠周數、出血程度及生育狀況等因素擬定個體化的治療方案，各種保守性治療方法的聯合使用成為宮頸妊娠的主要治療手段，其治療目的是為了減少出血及保留子宮。

4.1 保守治療

4.1.1 藥物保守治療 依據宮頸妊娠屬於異位妊娠的範疇，因此，治療異位妊娠的藥物和方案都可應用於宮頸妊娠患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種常用的抗腫瘤藥物，是治療異位妊娠的藥物治療中的首選，可以全身用藥和局部用藥，包括超聲引導下給葯。MTX通過特異性干擾核酸生物合成，阻止細胞的分裂繁殖，同時聯合米非司酮、中藥口服殺胚起到治療的作用。局部用藥：MTX小劑量局部注射同時聯合米非司酮、中藥口服後配合清宮術，可獲得較好的治療效果，但推薦用於孕12周內，血hCG低於10 kU/L者。

4.1.2 保守手術治療

4.1.2.1 清宮術 宮頸妊娠在早期明確診斷後，常需聯合藥物、宮頸局部壓迫填塞、環扎或雙側髂內動脈結紮、子宮動脈介入栓塞等方法後採用清宮術治療。對於急性出血者，清宮術雖能夠快速止血，但對宮腔操作技巧要求較高，術中大出血率高。因此，對於病情穩定患者，可以行宮腔鏡下清宮治療。宮腔鏡手術具有直視、無痛、微創的特點，可準確定位、清除妊娠組織，並電凝止血達到治療的目的，保留了宮頸的完整性。近年來有報道，先在腹腔鏡下結紮子宮動脈，再行宮腔鏡切除妊娠組織治療取得滿意的療效。但是即使進行了系列預處理，難以控制的大出血仍可能發生。因此，術前需建立靜脈通道、做好輸血及其他搶救準備，術中局部注射稀釋的血管加壓素或垂體後葉素，同時操作需輕柔、術中監測患者病情，術後使用紗布局部填塞或Foley 尿管壓迫止血，可以降低子宮切除率至15%。目前，對於局部止血方法也在改進，如雙腔球囊管「三明治」式壓迫止血，雙側子宮動脈臨時阻斷，可減少術中出血，改善患者預後。

4.1.2.2 射頻消融術（RFA） RFA 是近年來應用於臨床的微創治療新技術，它通過自凝刀將射頻治療源準確定點地介入到人體的局部病變部位，自動精確地控制其治療功率、時間和治療範圍，通過熱效應使局部病變組織蛋白髮生凝固、壞死後再行清宮術，去除壞死組織。

對於陰道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、無胎心搏動者，可單純應用RFA治療。另外，也可聯合保守治療手段進行，以達到最佳的治療效果。

4.1.2.3 經腹、腹腔鏡或經陰道宮頸切開縫合術 可以在直視下切除妊娠，但臨床治療中應用較少。

4.2 根治療法 目前此方法只適用於孕周較大、無生育要求的患者。或者上述保守治療失敗後難以控制的大出血，繼發失血性休克時，為挽救患者的生命行全子宮切除術。

總之，超聲是目前早期診斷宮頸妊娠最直接有效的首選方法。此外，磁共振對於鑒別宮頸妊娠較為敏感。早期確診的病例，藥物及保守手術治療成功，可以改善患者的預後，當保守治療無效或出現失血性休克時，切除子宮仍是挽救患者生命的最後選擇。

參考文獻略

來源 |中國實用婦科與產科雜誌

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