標籤:

小兒急性腎小球腎炎的診療過程

1982年全國105所醫院的調查結果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統疾病的53.7%。本病多見於兒童和青少年,以5~14歲多見,小於2歲少見,男女之比為2:1。定義

急性腎小球腎炎(Acute glomerulonephritis, AGN)簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染後免疫反應性腎小球疾病。臨床表現為急性起病,以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數為鏈球菌感染後所致,是兒科的一種常見病。

病因

1982年全國105所醫院兒科泌尿系統疾病住院患者調查,急性腎炎患兒抗「O」升高者佔61.2%。我國各地區均以上呼吸道感染或扁桃體炎最常見,佔51%,膿皮病或皮膚感染次之佔25.8%。急性咽炎(主要為溶血性鏈球菌12型感染)後腎炎發生率為10%~15%,膿皮病與猩紅熱後發生腎炎者1%~2%。

儘管本病有多種病因,但絕大多數的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎。溶血性鏈球菌感染後,腎炎的發生率一般在0%~20%。

臨床表現

典型表現

急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、噁心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

(1)水腫70%的病例有水腫,一般僅累及眼瞼及顏面部,重者2~3天遍及全身,呈非凹陷性。

(2)血尿50%~70%患者有肉眼血尿,持續1~2周即轉鏡下血尿。

(3)蛋白尿程度不等。有20%可達腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴重系膜增生。

(4)高血壓30%~80%病例有血壓增高。

(5)尿量減少肉眼血尿嚴重者可伴有排尿困難。

嚴重表現

少數患兒在疾病早期(2周之內)可出現下列嚴重癥狀:

(1)嚴重循環充血常發生在起病一周內,由於水、鈉瀦留,血漿容量增加而出現循環充血。當腎炎患兒出現呼吸急促和肺部出現濕啰音時,應警惕循環充血的可能性,嚴重者可出現呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音、心臟擴大、甚至出現奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。少數可突然發生,病情急劇惡化。

(2)高血壓腦病由於腦血管痙攣,導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。近年來也有人認為是腦血管擴張所致。常發生在疾病早期,血壓突然上升之後,血壓往往在150~160/100~110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明,嚴重者突然出現驚厥、昏迷。

(3)急性腎功能不全常發生於疾病初期,出現尿少、尿閉等癥狀,引起暫時性氮質血症、電解質紊亂和代謝性酸中毒,一般持續3~5日,不超過10天。

非典型表現

(1)無癥狀性急性腎炎為亞臨床病例,患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。

(2)腎外癥狀性急性腎炎有的患兒水腫、高血壓明顯,甚至有嚴重循環充血及高血壓腦病,此時尿改變輕微或尿常規檢查正常,但有鏈球菌前驅感染和血C3水平明顯降低。

(3)以腎病綜合征表現的急性腎炎少數病兒以急性腎炎起病,但水腫和蛋白尿突出,伴輕度高膽固醇血症和低白蛋白血症,臨床表現似腎病綜合征。

實驗室檢查

1.尿液檢查

尿蛋白可在+~+++之間,且與血尿的程度相平行,尿鏡檢除多少不等的紅細胞外,可有透明、顆粒或紅細胞管型,疾病早期可見較多的白細胞和上皮細胞,並非感染。

2.血常規

外周血白細胞一般輕度升高或正常。

3.血清學及腎功能檢查

血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O(ASO)往往增加,10~14天開始升高,3~5周達高峰,3~6個月恢復正常。另外咽炎後APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮膚感染後APSGN者ASO升高者不多,抗脫氧核糖核酸酶(ANmase-B)和抗透明質酸酶(AHase)滴度升高。80%~90%的患者血清C3下降,94%的病例至第8周恢復正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續少尿無尿者,血肌酐升高,內生肌酐清除率降低,尿濃縮功能也受損。

診斷

往往有前期鏈球菌感染史,急性起病,具備血尿、蛋白和管型尿、水腫及高血壓等特點,急性期血清ASO滴度升高,C3濃度降低,均可臨床診斷急性腎炎。作出APSGN等診斷多不困難,腎穿刺活檢只在考慮有急進性腎炎或臨床、化驗不典型或病情遷延者進行,以確定診斷。

鑒別診斷

1.其他病原體感染的腎小球腎炎

多種病原體可引起急性腎炎,可從原發感染灶及各自臨床特點相區別。

2.IgA腎病

以血尿為主要癥狀,表現為反覆發作性肉眼血尿,多在上呼吸道感染後24~48小時出現血尿,多無水腫、高血壓、血補體C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。

3.慢性腎炎急性發作

既往腎炎史不詳,無明顯前期感染,除有腎炎癥狀外,常有貧血,腎功能異常,低比重尿或固定低比重尿,尿改變以蛋白增多為主。

4.特發性腎病綜合征

具有腎病綜合征表現的急性腎炎需與特發性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病,有明確的鏈球菌感染的證據,血清補體C3降低,腎活檢病理為毛細血管內增生性腎炎者有助於急性腎炎的診斷。

5.其他

還應與急進性腎炎或其他系統性疾病引起的腎炎如:紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑒別。

治療

1.休息

急性期需卧床2~3周,直到肉眼血尿消失,水腫減退,血壓正常,即可下床作輕微活動。血沉正常或增快,但應避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數正常後方可恢復體力活動。

2.飲食

對有水腫高血壓者應限鹽及水。食鹽以60mg/(kg.d)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質血症者應限蛋白,可給優質動物蛋白0.5g/(kg.d)。

3.抗感染

有感染灶時用青黴素10~14天。

4.對症治療:

降壓凡經休息,控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應給予降壓藥。①硝苯地平系鈣通道阻滯劑。在成人此葯有增加心肌梗死發生率和死亡率的危險,一般不單獨使用。②卡托普利系血管緊張素轉換酶抑製劑,與硝苯地平交替使用降壓效果更佳。

5.高血壓腦病的治療

原則為選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉,有驚厥者應及時止痙。

6.急性腎衰竭的治療

積極控制原發病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素。維持機體的水、電解質和酸鹼平衡。

作者:李玉峰 主任醫師


推薦閱讀:

治腎盂腎炎妙方(方3首)
最致命。
冬春季節謹防腎炎發生和加重
南京軍區總醫院Iga腎病初診經歷分享
腎炎蛋白尿,葯蛋能治好

TAG:腎炎 |