小兒急性腎小球腎炎的診療過程

07-02

1982年全國105所醫院的調查結果為急性腎炎患兒占同期泌尿系統疾病的53.7%。本病多見於兒童和青少年，以5～14歲多見，小於2歲少見，男女之比為2：1。定義

急性腎小球腎炎(Acute glomerulonephritis, AGN)簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染後免疫反應性腎小球疾病。臨床表現為急性起病，以浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓或腎功能不全。絕大多數為鏈球菌感染後所致，是兒科的一種常見病。

病因

1982年全國105所醫院兒科泌尿系統疾病住院患者調查，急性腎炎患兒抗「O」升高者佔61.2%。我國各地區均以上呼吸道感染或扁桃體炎最常見，佔51%，膿皮病或皮膚感染次之佔25.8%。急性咽炎（主要為溶血性鏈球菌12型感染）後腎炎發生率為10%～15%，膿皮病與猩紅熱後發生腎炎者1%～2%。

儘管本病有多種病因，但絕大多數的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染後引起的免疫複合性腎小球腎炎。溶血性鏈球菌感染後，腎炎的發生率一般在0%～20%。

臨床表現

典型表現

急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、噁心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。

（1）水腫70%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。

（2）血尿50%～70%患者有肉眼血尿，持續1～2周即轉鏡下血尿。

（3）蛋白尿程度不等。有20%可達腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴重系膜增生。

（4）高血壓30%～80%病例有血壓增高。

（5）尿量減少肉眼血尿嚴重者可伴有排尿困難。

嚴重表現

少數患兒在疾病早期（2周之內）可出現下列嚴重癥狀：

（1）嚴重循環充血常發生在起病一周內，由於水、鈉瀦留，血漿容量增加而出現循環充血。當腎炎患兒出現呼吸急促和肺部出現濕啰音時，應警惕循環充血的可能性，嚴重者可出現呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕啰音、心臟擴大、甚至出現奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。少數可突然發生，病情急劇惡化。

（2）高血壓腦病由於腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。近年來也有人認為是腦血管擴張所致。常發生在疾病早期，血壓突然上升之後，血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，嚴重者突然出現驚厥、昏迷。

（3）急性腎功能不全常發生於疾病初期，出現尿少、尿閉等癥狀，引起暫時性氮質血症、電解質紊亂和代謝性酸中毒，一般持續3～5日，不超過10天。

非典型表現

（1）無癥狀性急性腎炎為亞臨床病例，患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現。

（2）腎外癥狀性急性腎炎有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴重循環充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規檢查正常，但有鏈球菌前驅感染和血C3水平明顯降低。

（3）以腎病綜合征表現的急性腎炎少數病兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血症和低白蛋白血症，臨床表現似腎病綜合征。

實驗室檢查

1.尿液檢查

尿蛋白可在+～+++之間，且與血尿的程度相平行，尿鏡檢除多少不等的紅細胞外，可有透明、顆粒或紅細胞管型，疾病早期可見較多的白細胞和上皮細胞，並非感染。

2.血常規

外周血白細胞一般輕度升高或正常。

3.血清學及腎功能檢查

血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天開始升高，3～5周達高峰，3～6個月恢復正常。另外咽炎後APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮膚感染後APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶（ANmase-B）和抗透明質酸酶（AHase）滴度升高。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢復正常。明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續少尿無尿者，血肌酐升高，內生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。

診斷