兒童住院病人皮疹的鑒別診斷

07-02

發熱伴皮疹是兒科疾病的常見臨床表現，而鑒別皮疹是由感染性疾病引起，還是藥物過敏所致是困擾兒科醫生的難題之一。因此本講擬對常見兒科住院病人的皮疹如何鑒別診斷進行分析。

本講主要涉及四個內容：①小兒皮膚科危重症的鑒別診斷②麻疹樣發疹性疾病的鑒別診斷③多形紅斑樣皮損的鑒別診斷④紅皮病的常見病因分析。

一、小兒皮膚科危重症的鑒別診斷

多形紅斑（Erythema Multiforme，簡稱 EM）、Stevens-JohnsonSyndrome（SJS）、中毒性表皮壞死松解症（ToxicEpidermal Necrolysis，簡稱 TEN）和金葡菌燙傷樣皮膚綜合征（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, 簡稱SSSS）是小兒皮膚科常見的危重症。

概念及臨床診斷要點

多形紅斑、Stevens-Johnson Syndrome和中毒性表皮壞死松解症是由多種潛在促發因素所至的皮膚、粘膜急性反應，發病機理尚未完全明確。關於它們各自是獨立的疾病，還是一組疾病，還是一個疾病的不同階段，目前存在幾種觀點。

根據皮疹特點，多形紅斑臨床上分為斑疹-丘疹型、水皰大皰型和重症型，重症型即Stevens-Johnson Syndrome。TEN特指由藥物引起的中毒性表皮壞死松解。

根據皮損面積，全身皮膚受累<>為多形紅斑，皮膚受累10%-30%為Stevens-JohnsonSyndrome，皮膚受累>30% 為TEN。

結合病因及粘膜受累範圍，分輕型EM（EM minor）亦名vonHebra病、重型Em（1990年Brice等認為重型EM和Stevens-Johnson Syndrome為同義詞）和EM相關性TEN。近十年來，傾向於這一分類，具體見表1。

金葡菌燙傷樣皮膚綜合征，由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）引起，主要是噬菌體II組3A，3C，55，和71型，少數為噬菌體I組和III組。原發感染灶可在新生兒臍部、皮膚、鼻咽部、眼結膜和外傷處，成人偶爾可由血液感染引起，主要發生於腎衰、惡性腫瘤和免疫抑制的成人。最近還有由母親子宮內膜炎和絨毛膜羊膜炎引起的先天病例報道。致病菌在原發感染灶釋放一種表皮剝脫毒素（epidermolytictoxin，or exfoliative toxin，or exfoliatin），經血源性播散至表皮顆粒層，導致表皮於顆粒層剝脫，有關毒素如何導致橋粒斷裂目前尚不明確。

表1 輕型EM、重型EM、EM 相關性TEN和SSSS的鑒別診斷

	輕型EM	重型EM	EM 相關性TEN	SSSS
病因	單純皰疹病毒為主	感染、藥物	藥物、感染	金葡菌
前驅癥狀	缺乏或輕度	存在	存在，皮膚觸痛	存在，皮膚觸痛明顯
皮損	固定性紅斑，靶形損害，播散性，對稱分布	固定性紅斑，靶形損害，水皰，融合，播散性，對稱分布	麻疹樣，融合，廣泛性紅斑，模糊的靶形損害，壞死性表皮剝脫	皮膚瀰漫性潮紅，偶有猩紅熱樣皮損，表皮剝脫似燙傷，口周呈放射狀皸裂
好發部位	肢端	肢端，面部	面部，軀幹	皺褶部，全身
粘膜受累	缺乏或輕度，≤2個部位	明顯，≥ 2個部位	明顯，≥ 2個部位	無
全身癥狀	缺乏或輕度	存在，嚴重	嚴重	輕
內臟受累	缺乏	偶見	常見	少見
病程	急性自限性，持續1-3周，周期性複發	急性自限性，持續2-4周，發作性	急性自限性，持續3-6周，發作性	1-2周
癒合	無瘢痕	可能有粘膜瘢痕	常見粘膜瘢痕	無瘢痕
併發症	無	罕見，敗血症，肺炎，胃腸道出血，腎功能衰竭，心衰	常見，敗血症，肺炎，胃腸道出血，腎功能衰竭，心衰	少見，細菌性心內膜炎，肺炎，蜂窩織炎，敗血症
死亡率	0%	5%-10%	5%-50%	5%
組織病理	局灶性角朊細胞壞死，中至重度真皮水腫及單核細胞浸潤	廣泛性角朊細胞壞死，水腫及單核細胞浸潤較不明顯	廣泛性角朊細胞壞死，真皮單核細胞浸潤輕微或缺乏	表皮顆粒層和棘層分離，真皮淺層血管周圍僅有少許淋巴細胞浸潤

二、麻疹樣發疹性疾病的鑒別診斷

麻疹樣發疹性疾病常見的有感染性皮疹如麻疹、風疹、幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）、腸道病毒疹、傳染性單核細胞增多症等、川崎病和發疹型葯疹等。

三、多形紅斑樣皮損的鑒別診斷

多形紅斑樣皮損常見的疾病包括多形紅斑、Stevens-Johnson Syndrome、中毒性表皮壞死松解型葯疹（toxic epidermal necrolysis，TEN）、蕁麻疹性血管炎、川崎病、紅斑狼瘡、類天皰瘡、壞死性淋巴結炎、傳單及其他。此部分多形紅斑主要涉及斑疹-丘疹型和水皰-大皰型。

四、紅皮病的常見病因分析

紅皮病的致病因素較多，常見的有藥物過敏所致如藥物超敏反應綜合征；其次繼發於其他皮膚病如銀屑病、濕疹皮炎、落葉型天皰瘡、遺傳性皮膚病如魚鱗病樣紅皮病和毛髮紅糠疹、其他如扁平苔蘚、皮膚癬菌病、結節性疥瘡以及皮肌炎等；再次可繼發於惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病等；最後有一些紅皮病病因不明，為特發性紅皮病。

本小編聯繫email:zhangxk1979@126.com.

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