主題：苓桂術甘湯

+ 關注≡ 收起全部文傷寒治水方之一：苓桂術甘湯

　　機體水液代謝平衡，人體生命活動才能正常，一旦代謝失衡，就易導致「水」病。

　　水液在體內運行的方式

　　我們喝進去的水是如何在體內代謝運行的呢？正常的水液在體內運行必須以「氣」的形式，也就是液態的水必須轉變成氣態的「氣」才能運行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動力——火，生理的火就是人的陽氣，陽氣的溫煦、蒸化作用促使水轉變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個過程中醫稱之為「氣化」。

　　如果陽氣不足，就會使體內水液不能轉換成氣，停聚在身體的某一個部位，停聚在鬆軟的皮膚組織下導致水腫，或是停聚在胸、腹腔導致胸水、腹水，也可能停聚在內臟，形成五髒水病。故水病的發生，很大程度上是由於陽氣或者說「火」的不足，因此在治療水腫這些疾病時，往往加些溫陽的藥物，以促使水儘快轉為氣運轉全身。正如張仲景說：「病痰飲者，當以溫葯和之。」

　　水液代謝失常的病症

　　若人體的水液代謝失常，會表現出許多病症，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病症，可導致各個系統出現問題。如有個老太太，從東北來，患眩暈症，診為「梅里埃病」，已得病半個月。發作時天旋地轉，站立不穩，噁心嘔吐，吐出物儘是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時須由兩人攙扶，否則必坐立不穩倒地，問話時兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫看來，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。

　　水、濕、痰、飲等的滋生，統稱為水液代謝失常病症，一般認為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時難以截然劃分，所以有「水濕」、「水飲」、「痰飲」、「痰濕」等不同名稱，突出顯示中醫的整體觀念特色。

　　《傷寒論》是如何治水液病的

　　《傷寒論》治水病可謂層次分明，基本上分為三個層次：化水（飲）、利水、逐水。

　　當水濕不甚，可採用溫陽化氣的方法治療，就是通過用溫陽葯或芳香葯將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽一照，則即刻蒸發一樣，這叫做化濕法、化飲法，《傷寒論》中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬於這類方劑。

　　當水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時便要燥濕、滲濕，燥濕就是用乾燥的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內的過程，所以滲濕就是用補土的葯，脾屬於土，補脾就是補土，就是使用健脾的葯去達到滲濕的目的，甚至有的葯就是要用黃土來炒，如土炒白朮等，《傷寒論》中的苓桂術甘湯、理中湯等屬於這類方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯合使用，也不可太絕對劃分。

　　如果體內水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費時、費事了，這時最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，《傷寒論》里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬於這類方劑。

　　但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴重，那就要強力疏導泄洪了，這就是中醫的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強烈的瀉下作用，服用後不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時應特別小心，中病即止。《傷寒論》中的十棗湯、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬於這類方劑。

　　苓桂術甘湯的組成及功效

　　苓桂術甘湯就是由茯苓、桂枝、白朮、甘草這四味葯組成，是化濕、滲濕、利水的結合。

　　茯苓是菌類的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過增加小便量將體內多餘的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時，茯苓還有健脾寧心的作用。

　　桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽化氣的作用，它屬於樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開胃健脾，擴張血管，從而將多餘的水分「化」掉，比如陽光一照，水分即蒸發。

　　白朮是一個苦溫的藥物，能夠補益脾氣，乾燥濕邪，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。

　　甘草，一方面補益脾氣，能夠修補組織，另一方面調和其他藥物，使各個藥物更加協調工作。

　　苓桂術甘湯治眩暈

　　上述那個梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白朮甘草湯（簡稱為苓桂術甘湯）治療，此方是《傷寒論》里的重要方劑，張仲景用它來治療因脾虛導致的水飲內停。中醫所講的「脾」，是一個功能單位，包括整個消化系統的功能。人出生後，即賴攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫把脾叫做「氣血生化之源」、「後天之本」。我們的飲食，先經過胃的初步消化，其中的營養成分由脾運轉到全身，中醫稱為「脾運化水濕」，相當於西醫所講的小腸的吸收功能。如果由於疲勞過度，或作息不規律，起居失宜，或思慮過度傷脾，或飲食不節等，都會導致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運化體內的水濕，於是水濕就會停聚下來，形成水飲、痰濕等，就會導致很多疾病，這時就用苓桂術甘湯治療。

　　《傷寒論》苓桂術甘湯條下講脾虛水停可導致許多種病症，如「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩……身為振振搖」，包括有消化系統、心腦血管系統、神經、內分泌系統的疾病。如「心下逆滿」，就是講的消化系統的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱胃為「心下」，意思是胃脘脹滿、噁心、嘔吐、呃逆等。「氣上沖胸」，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖於心胸，往往導致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑。「起則頭眩……身為振振搖」就是站立時頭目眩暈，使之身體搖動，站立不穩，這種眩暈發作多伴有噁心嘔吐的癥狀，相當於我們現在所說的梅里埃病，中醫認為由中焦水飲上泛於清竅所致，可以說苓桂術甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說的梅里埃病的病例就屬於張仲景講的「起則頭眩……身為振振搖」的情況，即開苓桂術甘湯，合上張仲景《金匱要略》里的另一個方子澤瀉湯（澤瀉、白朮），只服一周，就基本上痊癒了。

　　苓桂術甘湯治「水心病」

　　我的老師、已故著名傷寒學家劉渡舟先生把這個方子用得非常神奇，根據「氣上沖胸」的記載，治癒了許多水氣凌心的心臟病，劉老把這一型心臟病命名為「水心病」。

　　望色：多見面色黧黑，此為「水色」。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現類似色素之黑斑，名為「水斑」。

　　察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。

　　切脈：或弦，或沉，或沉弦並見，病重者見結代或沉弦不起。

　　辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個50歲男性病人，經常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過一段時間，臉頰出現黑斑。突然有一天，發生心絞痛，送醫院治療，冠狀動脈堵塞，放了三個支架。（3）心悸，多發於晨起、夜卧、飲食之後，或伴有左側頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現為動則胸悶發憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

　　他曾治一個40多歲男性病人，形體肥胖，患「冠心病」、「心肌梗死」而住院，救治兩月有餘，功效不顯。來診時見心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發作。每當發作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見有結象。辨證為水氣凌心之「水心病」，由心陽不足，血脈不利所致。用苓桂術甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸症明顯減輕。但脈仍有結象，猶顯露出畏寒怕冷的陽虛見症。於上方中加附子、肉桂，以復心腎陽氣。又服3劑後，手足轉溫，不再惡寒，但仍時有心悸、氣短，再於上方中加入党參、五味子，以補心肺脈絡之氣，連服6劑，諸症皆愈。

　　苓桂術甘湯治水氣痰飲

　　水氣、痰飲是中醫認為的一個致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動不定的特點，所以能在體內引起許多種疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。

　　心血管「怪病」：再舉一個導師劉渡舟用苓桂術甘湯治療的「怪病」病例。

　　一冠心病患者，發病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病癥狀外，還有一個頗為奇怪的癥狀，就是不時地口中嘶嘶作響，作響時從咽喉氣門向上噴吐白沫，能噴出一米之遠，甚為痛苦，就診時恐怕白沫噴到大夫，特將頭扭向一邊。伴有噁心，咽喉哽噎，頭沉，手顫。舌紅，脈沉弦而滑。劉渡舟診斷為水氣凌心證。處以苓桂術甘加澤瀉、半夏、生薑汁。14劑而愈。

　　消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系統疾病，胃脘脹滿，沒有食慾，噁心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術甘湯也很靈光。本方補中氣的作用很強，經常服用可增加免疫力，防止感冒。

　　呼吸疾病：呼吸系統方面，如痰飲所導致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術甘湯較好。支氣管哮喘發作期用宣肺平喘葯得到控制後，為根除痰飲，經常用苓桂術甘湯善後處理，因中醫認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反覆。

　　五官疾病：上述所說的梅尼埃病，是苓桂術甘湯運用於五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術甘湯，如用於眼科之視神經乳頭水腫病就很好，我有一個從小一起長大的朋友，2000年患視神經乳頭水腫，視力下降很快，原來雙目都1.5的視力，一年內下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來脾虛，大便不成形，經常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細。用苓桂術甘湯加人蔘、菊花、枸杞子、車前子，服用三個月，雙目視力恢復到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車前子、牛膝。

　　慢性鼻炎、過敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流於口腔、咽喉，用苓桂術甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個月後，鼻炎又發，鼻涕流入口腔，感覺清稀寒涼，不時吐唾沫，外出時隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十數口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細無力。因為吐物清稀、怕冷，陽虛現象，用苓桂術甘湯合上理中湯，服用3周，治癒。

　　苓桂術甘湯加減

　　苓桂術甘湯用於臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結代，則減去白朮而加五味子；若濕痰作咳，則減去白朮而加苡米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。

日期：2013年12月9日 - 來自[經典研習]欄目王霞芳應用苓桂術甘湯治療小兒咳喘經驗 本院王霞芳教授是首屆著名中醫兒科專家董廷瑤學術經驗繼承人，第三、第四批全國名老中醫學術經驗繼承班指導老師，從事兒科醫療、教學、科研工作40餘年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨證施治，每獲良效，尤其對小兒咳喘研究深入，應用經方苓桂術甘湯治療小兒咳喘經驗頗豐。筆者有幸隨師學習，侍診於側。親聆教誨，受益良多。現將王師相關經驗介紹如下。1理論基礎 苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒雜病論》，由茯苓、桂枝、白朮、甘草組成，具有溫陽化氣、健脾利水的作用，適應於脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲的痰飲病。張仲景首先提出「痰飲」病名，認為該病的形成與肺、脾、腎功能失調有關，在「病痰飲者．當以溫葯和之」治療法則下，創製了從脾治飲的苓桂術甘湯，主治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩等。本方雖四味，配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，確為痰飲之和劑。《傷寒論·辨太陽病脈證並治》：「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》云：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」又「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之」、「稠者為痰，清者為飲」。痰飲為患，流動不拘l涉及範圍廣泛，從內到外，從上到下，均可因痰飲停聚而成病，故苓桂術甘湯作為治療痰飲病的基礎方劑，可廣泛應用於臨床。 王師認為，肺、脾、腎三臟具有互相資生、互相協調的作用。肺在上焦，主宣發肅降，肺氣充足，則能促進脾氣的正常運化；脾在中焦，為「後天之本」，主運化、升清，將精微物質上輸於肺，以資肺氣旺盛布散；腎在下焦，主水，只有腎氣旺盛，人體內水液才能正常地吸收、輸布和排泄，才能協助肺、脾保持水液代謝的平衡。若發生病變，肺、脾、腎三臟則相互影響。如肺病遷延不愈，日久則必然肺氣虛弱，影響脾腎氣機調節，導致脾的運化和升降功能失調，氣滯濕郁，清陽不升，則清竅不利，故見胸悶、頭暈等症。若脾病失治誤治，或飲食不節，損傷脾胃，導致脾的運化功能失常，水濕停滯而生痰，痰濕上逆，分清泌濁功能減弱，影響肺的宣發和肅降，咳喘由此而生；脾虛升降失調，水谷不分，合污而下，則為泄瀉；若腎陽虧虛，腎氣不足，。腎不主水，關門失利，水濕乘機泛濫。王師臨床觀察發現，一些咳喘病，如慢性氣管炎反覆發作，遷延不愈，病情持續發展至某一階段，會出現肺脾兩虛兼有陽虛之證，或脾腎兩虛之證，出現咳喘痰多、氣短乏力、納呆腹脹、大便稀溏等，均可用本方加減治療。2苓桂術甘湯應用分析 王師遵仲景「病痰飲者，當以溫葯和之」之意，每多運用本方治療小兒哮喘因脾陽不振，痰飲內停，水飲射肺所致的咳喘、痰多清稀、大便散爛或水樣、舌苔白膩或白滑、脈濡細等。苓桂術甘湯方中以茯苓為君，健脾利水、滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆；桂枝為臣，溫陽化氣、平沖降逆，君臣相配，一利一溫，對於水飲停留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。脾虛則生濕，故佐以白朮健脾燥濕，苓術相須，健脾祛濕，體現了治痰之源以治本之意，脾旺則水濕白化。甘草調和諸葯，合桂枝以辛甘化陽，以助溫陽健脾之力，合白朮益氣健脾，崇土以利制水。四葯配伍，溫而不熱，利而不峻，是治痰飲之和劑。 王師認為，小兒咳喘有因外感寒邪而起，或素體脾胃薄弱，痰濕內蘊，外感寒邪而發。外寒內飲者，咳喘多痰，痰色白而清稀，口不渴，兼有惡寒者，宜合小青龍湯加減；痰濁壅肺者，咳而胸悶，痰色黏稠，嘔惡納差，宜合二陳湯、三子養親湯加減化裁；寒痰阻肺者，咳喘多痰，痰白清稀，畏寒肢冷者，宜合理中湯、三拗湯，溫中散寒、化痰止咳；脾肺兩虛，咳喘而神疲乏力，大便稀溏者，宜合六君子湯健脾補肺、化痰止咳。3典型病例 案例1：患兒，男，8個月，2010年7月12日初診。患兒出生2個月時曾因支氣管肺炎住院治療。近5個月咳嗽不斷，喉中痰鳴，時有氣喘，納食獃滯，大便每日5～6次、糊狀、深黃色，小便短少，舌淡紅，苔薄白膩，指紋稍紫見於風關。證屬中陽不足，痰濕內停。治宜溫陽化飲、止咳平喘、健脾利濕。方用苓桂術甘湯加減：茯苓lO g，桂枝3 g，白朮10 g，党參lO g，姜半夏10 g，陳皮6 g，桔梗3 g，紫菀6 g，炙百部10 g，浙貝母lO g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服。 2010年7月28日二診：咳和喘平，胃納稍增，昨日大便散泄1次，色黃質糊，夜間驚哭，盜汗淋漓，舌紅，苔薄白，證屬病後陰陽失調，中陽虛寒，以桂枝龍牡湯鎮驚安神、通陽止汗。處方：桂枝3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，薑黃連3 g，茯神10 g，党參lO g，柏子仁10 g，紅棗5枚，生薑3片，甘草3 g。繼服7劑。 2010年8月4日三診：因受涼後咳嗽3 d，夜間陣咳，喉中痰鳴，偶有氣喘，大便稀薄，日1～2次，胃納尚可．夜寐轉安，盜汗減少。患兒體虛咳喘病情反覆，病證同上，再以苓桂術甘湯溫中化飲。處方：茯苓lO g，桂枝3 g，白朮lO g，炙甘草3 g，姜半夏10 g，橘皮、橘絡各6 g，党參10 g，射干6 g，白前10 g，炙百部lOg。繼服14劑，諸症痊癒。隨訪半年未見反覆。 按：本案患兒痰飲犯肺之咳喘是因久病脾虛生痰，痰飲內阻，上逆咳喘。證以痰濕為標，脾虛為本。脾胃虛弱，清陽不升，運化失司，故大便稀溏：脾虛生化無源，土不生金，肺脾氣虛，正氣不足，故病情易反覆發作。王師用苓桂術甘湯健脾利濕、溫化痰飲；四君子湯加橘皮、姜半夏即六君子湯健脾益氣、燥濕化痰；紫菀、百部潤肺下氣、消痰止咳；浙貝母、桔梗祛痰止咳。另以桂枝龍牡湯鎮驚安神、通陽止汗。諸葯合用，溫陽健脾以助化飲，淡滲利濕以平喘逆，陽氣得振，痰飲得化，諸症自除。 案例2：患兒，男，2歲，2009年10月30日初診。患兒出生時為足月小樣兒，暖箱養護1周後出院，曾因支氣管肺炎住院治療。平時易感咳嗽，近2個月反覆咳喘不愈，曾在外院西醫診治未見好轉。刻下：夜咳稍喘，痰多清稀，納少厭食，形瘦偏矮，面黃少華，盜汗較多，大便每日4～5次、質糊、色黃，舌淡紅，苔薄白膩。證屬營衛不和，肺脾俱虛，寒飲內停。治宜調和營衛、益氣健脾、溫化痰飲。方擬苓桂術甘湯合桂枝湯加減：茯苓10 g，桂枝3 g，焦白朮10 g，党參lO g，炒白芍10 g，炒白扁豆10 g，炒山藥10g紅棗5枚，生薑3片，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服。 2009年11月6日二診：葯後咳喘均平，大便每日仍3～4次、質稀、色黃，便前腹痛，夜尿較多，睡中自遺，面黃無華，眼瞼浮腫，神疲乏力，盜汗減少，納增不多，舌紅，苔薄白。患兒因先天不足，下元虛冷，小便失禁，故治以健脾補腎、固澀止遺。處方：茯苓10 g，桂枝3 g，炒白朮10 g，炙甘草3 g，党參10 g，炒白扁豆10 g，炒山藥10 g，益智仁10 g，烏葯6 g，炒白芍10 g，桑螵蛸10 g。繼服14劑，諸症痊癒。 按：本案患兒先天不足，營衛不和，陰陽失調，肺、脾、腎俱虛，脾為後天之本，脾虛運化不健，停濕生痰，痰阻氣道，故見咳喘；元虛久病，腎氣不足，命門火衰，故見神疲乏力；肺脾氣虛，上虛不能制水，下虛不能上承，致使無權約束水道，下元虛寒，不能溫養膀胱，膀胱氣化功能失調，閉藏失職，不能約束水道而為遺尿。徐彬《金匱要略論注》云：「桂枝湯，外證得之，解肌調營衛；內證得之，化氣調陰陽。」故以桂枝湯和營衛、調陰陽；苓桂術甘湯健脾利濕、溫化痰飲；四君子湯益氣健脾、培土生金；加炒白扁豆健脾利濕；炒山藥補脾養胃、生津益肺、補腎澀精；又久病及腎，下元虛寒而致遺尿，加縮泉丸以溫補腎陽、固澀小便。諸葯合用，恰中病機，故能向愈。日期：2012年12月24日 - 來自[名家醫案]欄目苓桂術甘湯的異病同治驗案

【關鍵詞】 苓桂術甘湯;異病同治

苓桂術甘湯是治療痰飲的著名方劑，出自《傷寒論》。筆者在臨床中常用苓桂術甘湯加減，治療由痰飲所致之病症，常獲良效，現舉典型病案如下，與同仁共享。

　　1 治療高血壓

　　患者男，60歲，退休幹部，於2004年7月5日初診。自訴患高血壓20餘年。頭昏反覆發作10餘年，加重1個月伴心悸，雙下肢水腫。經攝X線胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏。刻診：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽虛，水濕內停，故面色白光白，舌質淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂術甘湯輔以溫養心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白朮15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠志10 g，每日1劑。服藥3劑後，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。

　　2 血管神經性頭痛

　　患者男，45歲，農民，於2004年10月7日初診。頭痛頭昏反覆發作5年余，加重2個月。伴有噁心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動脈兩側波幅不對稱。縣醫院診斷血管神經性頭痛。根據辨證分析，此為痰阻中焦，清陽不宣。治療當溫化痰濕。擬用苓桂術甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白朮15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑後癥狀明顯好轉，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪至今未複發。

　　3 慢性哮喘性支氣管炎

　　患者男，60歲，農民。於2005年3月10日初診，哮喘反覆10餘年遇寒發作。每年住院一次而效果不明顯。刻診：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼扇動，喉中痰鳴，心下痞滿不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機不利。當用苓桂術甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白朮10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，乾薑5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑後癥狀大減，繼進上方3劑後愈。

　　4 治療神經性耳鳴

　　患者男，58歲，農民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反覆2年，曾在五官科醫師診斷為神經性耳鳴。中西醫診治均無效，後延吾診治。刻診：自覺頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹滿悶，納呆，時伴心悸，舌質淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不愈。治擬苓桂術甘湯加減以溫陽化濁，昇陽通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白朮15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊癒。

　　5 治療急性腎炎

　　患者女，50歲，農民，於2007年5月10日初診。全身反覆水腫伴腰膝酸軟6個月，查尿常規：蛋白尿(++)，紅細胞(+)，透明管型(+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區有叩擊痛，納差，脘腹滿悶，舌質淡，苔白滑，脈沉。症屬脾腎陽虛，水濕內停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾益腎，溫陽利水。投苓桂術甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白朮10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑後水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。

　　6 體會

　　苓桂術甘湯由茯苓、桂枝、白朮、甘草四味藥物組成，是溫陽化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽化飲，又能化氣利水，且可平沖降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽利水，陽氣振奮則陰水得散，對於水飲滯留而偏寒者，實有溫化滲利之妙用。濕源於脾，脾虛生濕，故佐白朮健脾燥濕，助脾運化，俾脾陽健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四葯合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四葯配伍嚴謹，溫而不熱，利而不峻，葯少力專，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲徵象，病雖異而病因病機相似，皆可用苓桂術甘湯為基本方溫陽化飲，健脾利濕，再隨症加減，而取得良好效果。

　　

日期：2011年6月30日 - 來自[2009年第5卷第6期]欄目苓桂術甘湯治「背寒冷如手大」

痰飲病屬中醫學範疇，《金匱要略》中就早有記載，並提出「病痰飲者，當以溫葯和之」的治療大法。苓桂術甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機，辨證恰當，療效顯著。

患者范某，男，52歲，農民。背部惡寒月余，口乾，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的範圍有冰涼感。否認近期感冒病史，無發熱。聽診顯示雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音。因患者口乾少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈症合參，辨證屬脾陽不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽利水，方用苓桂術甘湯加味。處方：茯苓20克，白朮15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生薑5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意禦寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

服藥後，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉。葯已見效，故採取守方之法，連續服用1月後，患者電話告知「背部已經不感到涼了，但是感覺嗓子還有痰，其他沒有不舒服的」。筆者囑其在上方基礎上加用桔梗10克，半夏10克，繼續服1月後，癥狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中「夫心下有留飲，其人背寒冷如手大」，是脾陽不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣於《金匱要略廣注》中亦有論及「背為陽，陽中之陽，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹於背，而陽氣衰息，背寒冷如手大也」，此「心下」指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機為飲阻心下陽氣，背俞穴失於溫煦。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」。以溫運脾陽，補氣行水為主，從而達祛痰飲、通經絡而諸症得消的目的。處方以苓桂術甘湯加味，體現了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》第15條「病痰飲者，當以溫葯和之」的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要葯；桂枝辛溫通陽，振奮陽氣以消飲邪，兩葯合用可溫陽化飲；白朮健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根昇陽，舒筋脈；生薑溫陽化痰。複診則參入桔梗、半夏加強化痰的力量，且桔梗載葯上行，直達病所。諸葯為伍，共奏溫陽健脾，行氣利水之功。

日期：2011年2月23日 - 來自[臨床驗案]欄目李柏齡苓桂術甘湯治療眩暈醫案

苓桂術甘湯出自《金匱要略》。方劑組成包括：茯苓四兩，桂枝、白朮各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。主治： 中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。轉載陝西中醫學院劉現軍記錄河南中醫學院教授已故教授，名醫李柏齡苓桂術甘湯治療眩暈醫案一則，以饗讀者。廣大讀者有興趣也可以繼續查閱中醫古籍大全。

張某, 男, 60歲, 農民, 於2002 年5月30 日來診。觀其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開始, 一躺下便開始頭暈, 自覺天旋地轉、噁心欲吐, 入睡後及坐或站起後眩暈即停, 諸症若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉機。詢其納眠可、二便調, 舌質稍黯, 苔白而濕潤, 脈左平右弦。李老為書苓桂術甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發。隨診1年病未再發。

按: 本證病人脈右弦, 傷寒 謂! 脈單弦則飲。人卧則陽氣入內, 內有飲阻、陽不歸位則不能主持故眩暈, 脈證合參故從飲治, 藥到病除。

日期：2010年11月23日 - 來自[名家醫案]欄目腸鳴證治有微妙

腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調引起，多見於腸易激綜合征以及功能性消化不良。《金匱要略》有關腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：「水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲」：「病痰飲者，當以溫葯和之」；「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」；「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」；「腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之」等。筆者認為苓桂術甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區別：苓桂術甘湯證主要在胃(「心下有痰飲」)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(「微飲」)，無腹部脹滿，大便稀薄；己椒藶黃丸湯證主要在腸(「此腸間有水氣」)。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實為主，其證稍重，有腹部脹滿，大便秘結。茲結合具體案例，說明如下。

例1．苓桂術甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質質稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術後。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈細。肝硬化脾切除術後。脾陽不足；治宜溫陽化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白朮15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗脊12g。補骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術甘湯化飲，余葯補腎強腰。二診時腸鳴止，腰酸明顯改善。

例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便里急後重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細弦。慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪術12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導滯；枳殼、青陳皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪術理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便里急後重明顯減少至幾無，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。

例3．苓桂術甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤，脈細弦。飲停胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白朮12g，澤瀉15g，車前子15g，炮姜12g，7劑。方中澤瀉、車前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。

後人根據《金匱要略》有關論述，認為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無錯。但筆者根據己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表裡，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書有載：「腹內氣脹滿喘息不得卧，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調服無時，大效」。己椒藶黃丸能夠治療「腹滿」．其中應有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見葶藶子及其它理氣葯在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者「凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨痰飲水氣」的觀點。

例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細弦。胃經檢查示有慢性淺表性胃炎。處方：党參12g，白朮12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪術log，路路通lOg，烏葯lOg，枳殼log，連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。

日期：2010年1月14日 - 來自[辯證施治]欄目苓桂術甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察（討論）

　本病應歸屬於中醫學「心悸」、「水腫」、「喘症」等範疇，認為本證皆由心臟自病或它臟相因為病，病位在心，涉及它臟，其基本病機為本虛標實，本虛為中焦陽虛、心陽不振，標實則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關，其中尤以脾最為相關，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關。心陽虛從脾論治是仲景學術思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強弱，根於心血之盈虧，亦取決於脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時還會產生諸多病理變化。故欲實心陽，當先調脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運失常，不能正常運化輸布水液，就會導致水濕內停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重。《素問·至真要大論》云：「太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積。」故治以溫陽化飲，健脾利濕。《金匱要略》中「夫痰飲者，當以溫葯和之」之法，方以苓桂術甘湯加味。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》趙良日：「《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積於心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精於上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白朮燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也。」實驗證明，茯苓有較強的利尿作用。白朮益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，並能促進電解質，特別是鈉的排出，桂枝溫通經脈，通陽化氣，具有較強的強心作用。現代藥理表明，苓桂術甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細胞產生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調節水電解質平衡的作用。研究表明，苓桂術甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負荷，減少ANP分泌有關，從內分泌角度上顯示了苓桂術甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發現，在西醫治療基礎上，加服苓桂術甘湯，可明顯增加左室射血分數，增強心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量。

日期：2010年1月14日 - 來自[藥物與臨床]欄目苓桂術甘湯的臨床應用

　　苓桂術甘湯源自於《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白朮、炙甘草組成。功能為通陽化氣，健脾利水，筆者在臨床上用以治療多種疾病，收到了較為滿意的效果。現將臨床應用的一些體會供同行參考。　　一、冠心病 盛某，男，2003年3月22日入院治療。患者自2000年來，出現心悸，怔忡，氣促，胸悶，頭暈乏力。曾住院治療半年，服用中西藥物，但癥狀一直不能控制。入院時見：心悸、氣短，勞累活動後加劇，伴頭暈、乏力，手足欠溫。舌質淡，苔薄白，脈沉數無力。心電圖報告：1.竇性心動過速；2.ST段下移，符合冠心病的診斷。中醫診斷：怔忡（心陽不振）。用苓桂術甘湯加味溫補心陽，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白朮10g，栝樓10g，煅龍骨、煅牡蠣各15g。服用5劑後，心悸、胸悶等症明顯減輕。共服此方加減20餘劑，上述癥狀消失，心電圖報告在正常範圍內。　　二、梅尼埃病 趙某，女，40歲，工人。自訴從2000年開始眩暈反覆發作，間隙時間長短不一，有時數月發作一次，有時一月發作數次。發作時頭暈目眩，視物旋轉，耳鳴，噁心欲嘔，有時吐出痰涎。在某醫院診斷為「梅尼埃病」，服用過溫膽湯、二陳湯、杞菊地黃湯等方，療效不佳。2002年11月份來門診進行治療。其形體肥胖，舌苔白稍膩，脈沉滑，顯示痰濕內蘊之象。痰為陰邪，非陽不化，治以通陽化氣，輔以平肝熄風之品。以苓桂術甘湯加味：茯苓10g，白朮10g，桂枝6g，炙甘草5g，党參10g，鉤藤15g，石決明10g。服五劑後，自覺頭暈、胸悶、噁心嘔吐等癥狀明顯減輕，但仍痰多。再用原方加減五劑。複診時，病症盡除，為鞏固療效，再服五劑，經訪，以後未再發作。　　三、慢性支氣管炎 伍某，男，44歲，幹部。咳嗽反覆發作十餘年，每年冬季為甚。2002年12月份來就診。表現為：咳嗽，氣喘，痰多而稀白，胸脘痞悶，食納不香。舌淡，苔白，脈弦滑。證屬痰飲犯肺，宜健脾燥濕，止咳化痰為治。藥用：茯苓10g，桂枝10g，白朮10g，法夏10g，党參10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服藥20餘劑，癥狀基本控制，精神轉佳。　　四、冠心病心衰 ，男，60歲，農民。患者於1996年開始胸悶，氣促，心悸，夜間陣發性憋氣感。不能平卧，隨後出現雙下肢水腫，腹脹，尿少，曾在當地住院治療兩個多月，服用中西藥，癥狀未能控制。2001年10月14日來門診治療，以「冠心病」、「心衰3級」收住院。入院時見：胸悶，心悸，氣促，納差，腹脹。腹部叩診移動性濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌質淡，舌體胖，苔白，脈沉數無力。胸部透視：心臟向左下擴大，雙肺紋理稍增粗。心電圖：1.竇性心律；2.ST-T段改變，提示慢性冠脈供血不足；3.左房壓力過重。　　患者年已花甲，脾腎虛衰，脾失健運，腎氣虛不能化水，致水氣凌心射肺，故納差，腹脹，心悸，氣促，腎陽虛衰，不能化氣行水，則見雙下肢水腫，治法宜溫陽利水，養心定悸。苓桂術甘湯合真武湯加減：茯苓皮15g，白朮10g，附片10g，澤瀉20g，桂枝10g，白芍12g，杏仁10g，炙遠志6g。進1劑後，小便量增加，次日雙下肢浮腫明顯消退，自覺癥狀減輕，服用五劑後，下肢水腫消退，腹部移動性濁音消失。再服上方加党參15g，栝樓10g。服藥20劑後，自覺癥狀基本消失，浮腫完全消退，食納增進，精神轉佳，住院三十多天而出院。　　體會 以上幾個病例雖然屬於不同疾病，但運用此方治療均收到了較好的效果，因其病機基本是一致的。例一是心陽不振而致的心悸、怔忡，故用苓桂術甘湯加上益氣之黃芪、党參，鎮靜之龍骨、牡蠣，全方具有溫補心陽、安神定悸之功用，葯中病機，因而獲效。例二是痰濁上犯清陽之眩暈證，例三是痰飲犯肺之咳嗽，雖病位不同，臨床表現亦異，但病機均是由於脾虛生痰，痰飲內阻。用此方溫陽化飲，陽氣得振，痰飲得化，則諸症自除。例四為脾腎陽虛所致之水腫，是一種危急證候，用此方一劑後，水腫明顯消退，服五劑後水腫盡除，心衰得以控制。以上病例均以陽虛為本，故用此方溫陽利水治本，臨床適當加減，標本兼治，收到了滿意的療效。

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