【心科普】金軍主任：老年高血壓病治療誤區

專家簡介

金軍，鄭州大學附屬洛陽中心醫院心血管內科副主任，主任醫師，新鄉醫學院兼職教授。從醫20餘年，對心血管疑難危重病如急性心梗、心力衰竭、竇性心律失常、心肌炎、高血壓、冠心病等有豐富的治療經驗。可熟練完成冠狀動脈造影術、射頻消融術、心臟起搏器安置術、先天性心臟病封堵術等心血管疾病介入診療技術。發表國家級論文10餘篇，獲洛陽市科技進步二等獎1項。

高血壓病是老年人的常見病，多發病，是心臟病、腦血管病的主要病理生理基礎之一，大多數患者採取家庭治療的方法，但若步入誤區，就可導致嚴重後果。根據相關研究調查，大約有62％的腦卒中事件和49％的心血管事件是由高血壓直接引起。隨著社會生活水平的不斷提高和社會老齡化，老年人是高血壓病的最常見人群，且大部分老年高血壓患者均合併有嚴重的心腦腎等併發症，對其生活質量和生命健康有著十分嚴重的影響，目前藥物治療是全世界治療高血壓的主要方法。正確指導社區老年高血壓患者合理用藥，對提高社區老年高血壓的治療效果、減少併發症的發生及降低死亡率均具有十分重要的意義。

正常人血壓24小時呈節律性變化，清晨醒後4～6小時血壓迅速升至峰值(和血壓晨峰現象一致)半夜至凌晨3點降到谷值，夜間血壓下降值>白天血壓下降值10mmHg，呈勺型曲線。在未用抗高血壓葯的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓葯，血壓雖低於140／90mmHg，也診斷為高血壓。18歲以上成年人的血壓按不同水平定義和分級，見表1。

表1:　血壓水平的定義和分級

　　註：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級

目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據。有條件的應同時積極採用家庭血壓或動態血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135／85mmHg；動態血壓白天≥135／85mmHg，或24小時平均值≥130／80mmHg為高血壓診斷的閾值。

誤區一：不監測血壓，憑感覺服藥

許多老年高血壓患者平時不測血壓，憑感覺吃藥，無不適感覺少服或不服藥，一旦出現臨床癥狀，如：頭暈，肢體麻木，噁心，嘔吐等癥狀，才大量用藥。問題1.降壓藥物應用必須監測血壓，防止血壓忽高忽低，長期高血壓患者，突然血壓下降過快，使腦血管灌注不良，可引起突發腦梗死，心肌灌注不良，引起心絞痛等等。問題2.無癥狀不服藥，長期高血壓患者耐受並無癥狀，高血壓不及時治療，待靶器官損害時才來就診，如腦出血，腎功能衰竭等等。問題3.盲目服藥，不僅不能控制血壓穩定，還可誘發心腦血管疾病加重。

誤區二：間斷服藥或頻繁更換藥物

高血壓病是不可治癒的疾病，需終身服藥，一些患者經治療後，臨床癥狀減輕或消失，自以為「自愈」，自行停葯，過段時間後血壓再次升高，又再次服藥，使血壓忽高忽低，加重靶器官損害，誘發心腦血管病的急性發作。以耐葯為借口，頻繁更換降血壓藥物，帶來無必要的血壓波動。

誤區三：治病心切，要求降壓過快

一些老年高血壓患者治病心切，擅自加倍服藥或數葯並用，致使血壓短期內大幅度下降。降壓過快可導致大腦供血不足引發腦梗塞等嚴重後果。降壓應當在2周到數月左右降至正常或穩定。

誤區四：睡前服藥

人在睡眠後，交感神經興奮性下降，迷走神經興奮性增高，全身處於放鬆狀態，血壓較白天下降20%左右，心率減慢，如果睡前服藥，兩小時後藥物濃度達到高峰期，這樣就導致血壓大幅度下降，使心、腦、腎等重要器官供血不足，血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質在血管內凝集成塊，引起腦卒中或心肌缺血發作，盡量選用長效降壓藥物，必要時睡前服用降壓藥物，以降低晨峰血壓。

誤區五：不注意查找病因和評估靶器官損害，濫用、亂用降壓藥物

老年高血壓患者大多合併其他慢性病，不同的患者，合併不同的疾病，存在不同的危險因素，應用不同的降壓藥物，存在不同的配伍禁忌。建議患者到正規醫院做系統檢查，讓專科醫生制定合理的治療方法和藥物，不道聽途說，濫用、亂用降壓藥物。必須嚴格遵照醫囑或在醫生指導下正確用藥，才能更好的發揮藥物的治療作用，達到既能有效地控制血壓又能減少併發症，保護靶器官，提高生活質量。

老年高血壓病治療原則

1. 使用一種降壓藥，從小劑量開始：由於老年人肝臟和腎臟的功能減退，導致藥物代謝和排泄減少，易造成藥物的蓄積。老年人心臟儲備能力降低易發生心力衰竭，老年、嚴重體位性低血壓患者更應謹慎降壓，降壓藥物由小劑量開始，根據患者耐受性調整降壓藥物及劑量，使血壓的下降緩慢、平穩。

2. 合理聯合用藥：對血壓明顯或嚴重升高的患者、有臟器衰竭的患者，應在治療原發病的基礎上應積極降壓治療，可按需要聯合使用兩種或兩種以上的降壓藥。聯合應用降壓藥物優點：(1)兩葯降壓機制不同，可以控制血壓及其併發症；(2)兩葯合用，可減少其用量，減輕藥物的不良反應；(3)小劑量復方製劑，服用方便，改善依從性。

3. 用藥要個體化，兼顧合併症、併發症和危險因素：由於老年高血壓病患者常伴有其他慢性疾病，要熟悉常用降壓藥的藥理學特點，深入了解患者血壓水平及血液動力學特點，將不同作用及不同不良反應的藥物和病人具體情況有機地結合起來，盡量避免由於降壓藥引起老年高血壓病合併症的發生或加重。

4. 注意血壓波動：老年患者多有動脈硬化，血管彈性差，血壓波動大，老年高血壓病患者，單純收縮期高血壓升高佔65％，部分患者呈非勺型曲線，存在血壓晝夜節律紊亂，出現晨峰現象，易出現急性心腦血管事件。24小時平穩控制高血壓，選擇適當的降壓藥，合理安排給葯時間，使藥物作用和疾病發生的節律一致，從而達到治療效果，降低藥物不良反應，恢復正常的勺型曲線，提高生活質量。還應注意老年高血壓患者的餐後低血壓和舒張壓下降引起靶器官損害。

5. 非藥物治療：是控制血壓的基礎，因為高血壓是多因素作用的結果，和不良的生活方式有關。減輕體重，戒煙、限酒，限鹽，適當補鉀、鈣，多食水果、蔬菜，適當體育鍛煉，保持良好心態。

6. 避免假性高血壓：除了「白大衣性高血壓」，還要注意正確血壓測量方法，以防延誤治療。

7. 強調高血壓病的終身治療：維持血壓平穩，減少高血壓合併症是一長期的過程，維持血壓平穩至少在1年以上，治療高血壓病應根據血壓水平調整降壓藥物的種類和劑量，堅持戒煙、限鹽、運動、控制體重等綜合治療，才能提高生活質量。

總之，有效選擇抗高血壓藥物，合理應用降，壓藥物，管理好患者的血壓是提高血壓控制率的重要環節，高血壓治療中要遵循規範、合理的原則。合理、恰當地使用降壓藥物，將高血壓患者血壓達標率提高，靶器官損害改善或減輕，心腦血管事件下降。