外科感染常見病原菌

關於我國外科感染病原菌構成的報告不多。根據有限的資料，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，分別佔全部分離菌的１５％～１９％左右，三者合計，佔全部病原菌的５０％以上。其他比較常見的細菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬。總的說來，革蘭陰性桿菌仍佔優勢，約佔６０％～６５％；革蘭陽性球菌約佔３０％～３５％（所佔份額近十餘年緩慢增加）；其餘是真菌。不同種類的外科感染，病原菌構成有所不同。 １、一般軟組織感染（癤，癰，蜂窩織炎，乳腺炎，丹毒、淋巴管炎）：常見病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌（指腸道桿菌科細菌，包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬等）、乙型溶血性鏈球菌。 ２、軟組織混合感染：常見病原菌為厭氧消化鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、腸道桿菌、厭氧類桿菌。 ３、梭菌性肌肉壞死及蜂窩織炎：厭氧產氣莢膜梭狀芽胞桿菌。 ４、破傷風：厭氧破傷風梭狀芽胞桿菌。 ５、燒傷創面感染：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸道桿菌。 ６、骨髓炎：血行性感染為葡萄球菌、鏈球菌；人工關節或胸骨劈開術後為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；骨折複位及內固定術後為腸道桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌；慢性骨髓炎（死骨形成）為金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌。 ７、化膿性關節炎（手術或注射後）：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、銅綠假單胞菌。 ８、腦膿腫：原發性或源自鄰近感染為鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌；創傷或手術後感染為金黃色葡萄球菌、腸道桿菌。 ９、腦膜炎、腦室炎：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌。 １０、膿胸：需氧鏈球菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌、腸道桿菌、厭氧類桿菌。 １１、肝膿腫：阿米巴性肝膿腫為無菌生長；血行性肝膿腫為金黃色葡萄球菌；膽源性肝膿腫為腸道桿菌、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌。 １２、膽囊炎、膽管炎：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、厭氧類桿菌。 １３、胰腺感染：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧類桿菌。 １４、脾膿腫：血行性感染為金黃色葡萄球菌、鏈球菌；腹腔源性感染為腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌；嚴重免疫低下感染為念珠菌、結核桿菌。 １５、腹、盆腔膿腫：腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸球菌、厭氧類桿菌。 １６、原發性腹膜炎：腸道桿菌、鏈球菌、腸球菌。 １７、手術後切口感染：頭、頸、四肢手術感染為金黃色葡萄球菌；胸、腹、盆腔手術感染為腸道桿菌、厭氧類桿菌。 １８、手術後肺部感染：大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、厭氧類桿菌、真菌。 １９、靜脈導管感染：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、真菌。 ２０、導管相關性尿路感染：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌。 ２１、中毒性休克綜合征：金黃色葡萄球菌。 ２２、偽膜性腸炎：厭氧難辨梭狀芽胞桿菌。 ２３、深部真菌感染：念珠菌、新生隱球菌、麴黴菌、毛黴菌。 外科感染常見病原菌的 耐葯狀況 綜合大城市大醫院近５年的監測結果，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐葯率，對青黴素和氨苄西林為８４％～９７％，對哌拉西林為４５％～７５％，對頭孢唑啉為０．３％～２％，對萬古黴素為０。甲氧西林耐葯金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對絕大多數抗生素耐葯，對亞胺培南也有１０％～５６％耐葯，只有對萬古黴素仍全部敏感。腸球菌２４％～２９％對青黴素類耐葯，對頭孢菌素基本全部耐葯，對慶大黴素６３％～９２％耐葯，對萬古黴素耐葯者也有２％～９．５％。大腸桿菌和克雷伯菌屬對氨苄西林的耐葯率為８０％～９５％，對哌拉西林為２８％～５３％，對頭孢他啶為２％～１２％，對其他頭孢三代為１１．５％～２７％，對亞胺培南為０～２％，對慶大黴素為２９％～４２％，對阿米卡星為２．９％～１７％，對環丙沙星分別為４４％～６５％和８．２％～２２％。銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐葯率為２０％～３６％，對頭孢哌酮為１６％～１９．５％，對頭孢他啶為２％～１５％，對頭孢吡肟為５．３％～１０％，對亞胺培南為４％～１４％，對慶大黴素為３５％～５６％，對阿米卡星為１０％～２６．７％，對環丙沙星為５％～３１％。 細菌對抗菌葯的耐藥性在不同地區、不同醫院可有較大差異。外科醫師在選擇藥物時，應主要參考本地區、本醫院的監測結果。 外科感染的抗生素經驗治療 急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細菌培養和藥物敏感試驗結果的情況下開始，屬經驗性用藥，即根據感染的部位、性質，估計是哪一類細菌引起，以及該類細菌可能對哪些抗菌葯敏感的基礎上，選擇恰當藥物，合理制定用藥方案。殺菌作用呈時間依賴性的青黴素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時間不能太長，對中度感染，宜每８小時給葯一次，對重度感染，應每６小時甚至４小時給葯一次。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素，由於其同時具有較長的抗菌後效應，集中給葯更為合理，前者宜將全天劑量一次投予，後者宜分２次靜脈滴入。重症感染病人的經驗治療，要貫徹「重拳出擊，全面覆蓋」的方針，即突破用藥逐步升級的框框，選用強有力的廣譜抗生素作為起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌，阻止病情惡化，在免疫低下的病人，有時還要覆蓋真菌。通常選用對細菌覆蓋率高的抗菌藥物，包括第三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶，頭孢吡肟）、 添加β內醯胺酶抑製劑的廣譜青黴素（如哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸）或頭孢菌素（頭孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環丙沙星，以及碳青黴烯類的亞胺培南或美洛培南；大多還需聯合用藥。覆蓋真菌常用氟康唑。 外科感染的抗生素目標治療 一旦獲得細菌培養及藥物敏感試驗結果，就要重新審視原有用藥方案，進行目標（針對性）治療，但要避免盲目根據檢查報告對號入座。附表列出了針對不同細菌的抗生素選擇。 在抗菌治療的同時，要密切觀察臨床反應，並堅持以臨床為主的原則。臨床效果好的，不應輕易放棄原有方案；治療效果確實不好，要認真分析原因，採取對策，例如加大劑量或增加給葯次數以加強抗菌力度，聯合用藥以加大對細菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物，可疑合併真菌感染時進行抗真菌經驗治療等。要特別注意是否存在必須進行干預的外科情況，積極尋找感染灶，必要時進行引流、清創或其他外科處理。 急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數正常３天，可以停葯。如果感染只是得到基本控制，並未完全消除，可以考慮停用或減少廣譜、高效的藥物，改用相對窄譜、價廉的抗菌藥物，直到感染完全消除。 手術部位感染的抗生素預防 在外科領域，合理應用抗生素預防手術部位感染佔有重要地位。要掌握好適應證，選擇適當藥物（一般首選頭孢菌素或廣譜青黴素）和用藥時機（手術開始前３０分鐘給葯並使有效藥物濃度覆蓋手術全過程），並堅持短程用藥（一般擇期性手術結束後無需繼續給葯）的原則，避免濫用.
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