篩查糖尿病前期和2型糖尿病——JAMA臨床指南概要

內達·萊特埃爾阿蓬（Laiteerapong）等 美國伊利諾伊州芝加哥市芝加哥大學

指南標題

對血糖異常和2型糖尿病進行篩查

制定者

美國預防事務特別工作組（USPSTF）

發布日期

2015年10月

之前版本

2008年

目標人群

年齡為40～70歲的超重或肥胖成人

主要推薦意見

通過檢測血紅蛋白A1c水平、空腹血漿葡萄糖水平或進行口服葡萄糖耐量試驗，每3年進行1次（血）葡萄糖異常的篩查。對於有糖尿病家族史、妊娠糖尿病或多囊卵巢綜合症病史的成人，或者為少數人種/民族人群的成員，考慮在較為年輕或者體質指數較低時就進行篩查。對於經篩查檢出空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量受損（IGT）或2型糖尿病的成人，應向其提供或將其轉診至強化行為諮詢干預，以改善其飲食（習慣），並增加體力活動（上述所有推薦意見均為B級）。

臨床問題概要

在美國，血糖異常和2型糖尿病是流行性疾病，大約1.15億的成人為糖尿病前期或罹患糖尿病。糖尿病前期的定義為IFG、IGT，或者由血紅蛋白A1c水平升高提示的平均血葡萄糖水平升高。在糖尿病前期患者中，2型糖尿病的發病率可高達35.5～70.4例新診斷病例/1000人-年。2014年，2型糖尿病累及9.3%年齡≥20歲的美國成人，並且36.4%的2型糖尿病成人患者未得到診斷。由於早期2型糖尿病往往沒有癥狀，通常可導致診斷延誤4～8年。可採用成熟的檢測技術，對血糖異常和2型糖尿病進行篩查。2型糖尿病可顯著增加多種並存疾病的發病危險，例如，腎臟衰竭、非創傷性下肢截肢、失明、心臟疾病、卒中、周圍血管疾病、痴呆和抑鬱，維持血糖正常的治療包括生活方式改變、藥物治療和外科手術。

指南來源的特徵

本指南4由（美國）一個獨立的全國性預防和循證醫學專家小組——USPSTF撰寫，本研究由美國醫療保健研究與質量局（AHRQ）資助，AHRQ工作人員與USPSTF成員共同制定和完善了適用範圍、框架及問題。在研究的選擇、質量評估、綜合或者得出結論的過程中，AHRQ不起任何作用。AHRQ負責項目監督，並且對草稿和最終報告進行評審，以保證其符合方法學標準。USPSTF成員來自於預防醫學以及初級保健領域，包括內科、家庭醫學、行為健康和護理等領域。USPSTF考慮了醫療服務的獲益和危害，但沒有考慮提供服務的費用。在出版之前，將推薦意見的草稿在USPSTF網站上公布，以徵求評論。所有成員均完成了潛在的財務、職業和知識性利害衝突披露。

證據基礎

2015年臨床指南是對2008年USPSTF篩查血糖異常和2型糖尿病推薦意見的更新。2008年，USPSTF建議，無癥狀的高血壓（定義為血壓持續>135/80mmHg）成人患者應接受糖尿病的篩查（B級推薦意見）。目前的指南基於一篇綜述，後者涉及來自之前USPSTF指南的研究；來自科克倫對照試驗中心註冊庫、科克倫系統評價資料庫和MEDLINE（2007年至2014年10月）的相關參考文獻，以及相關文章的參考文獻目錄。該綜述重點闡述了下列策略的利與弊：篩查糖尿病前期或糖尿病，干預篩查檢出的血糖異常者，以及治療IFG或IGT。USPSTF還審查了下列證據：不同亞組人群接受篩查和干預後的效果差，以及治療其他心血管危險因素（在糖尿病成人患者中，應用阿司匹林及血糖、血壓和血脂水平的強化控制與標準控制進行比較）的獲益與危害的證據。

獲益和危害

在制定這部指南的同時，研究者完成了一篇系統評價。目前尚沒有篩查糖尿病可減少臨床轉歸（事件）的證據，而且，事實上有一些證據表明篩查糖尿病並未減少轉歸（事件）。有兩項試驗將患者隨機分組為接受或不接受糖尿病篩查，結果顯示在死亡率方面沒有差異。對於超重或肥胖的個體，如果將篩查與生活方式干預結合在一起，則篩查血糖異常的一大重要假定益處就是可延遲或預防糖尿病的發病。有16項試驗發現，對IFG或IGT進行治療，可延遲或預防其進展為糖尿病，當採用生活方式干預（由10項試驗合併的RR為0.53，95%CI為0.39～0.72），或使用包括二甲雙胍加羅格列酮（需要治療3.9年的人數為4人，95%CI為2.7～7.1）、噻唑烷二酮類（由2項研究合併的RR為0.42，95%CI為0.37～0.47）和α-葡萄糖苷酶抑製劑（由4項研究合併的RR為0.64，95%CI為0.45～0.90）等在內的藥物治療時，確實如此。然而，在大多數研究中，應用藥物干預或者結合生活方式改變，對篩查所檢出的糖尿病或者早期糖尿病、IFG或IGT進行治療後，未發現全因死亡率（合併的比值比為1.01，95%CI為0.87～1.18）或心血管死亡率（合併的比值比為1.06，95%CI為0.84～1.35）出現顯著降低。在1項隨訪時間較長（隨訪23年與隨訪<>

預計篩查血糖異常幾乎沒有危害，僅有的潛在危害為短期（6周）焦慮增加，但長期焦慮不會增加7。對於篩查檢出的糖尿病前期成人來說，隨後的潛在危害包括與藥物治療相關的不良反應。

討論

該部USPSTF指南來源於對證據所進行的細緻、全面評價，這些指南與另外2部建議強化行為干預的USPSTF推薦意見一致：2012年的推薦意見支持對肥胖進行篩查，並且為肥胖患者提供或將其轉診進行強化行為干預，2014年的推薦意見建議，對於超重或肥胖、且有一種心血管危險因素的患者，提供或將其轉診進行強化行為干預。這些指南均強調健康生活方式在慢性病發生中的重要意義，以及通過改善生活方式所帶來的改善轉歸的機遇。

完全實施這些指南，將很可能受到（醫療費用）報銷有限以及強化行為干預可及性的挑戰。2011年，對肥胖進行強化行為治療，確實已成為被（美國）醫療照護（Medicare）A和B部分所覆蓋的預防性服務。從社會角度來看，這項干預措施很可能是成本效益好的，並且有可能節省費用，這取決於實施干預的費用，提供行為治療的次數，以及干預課程的有效性。然而，從衛生系統角度來看，15分鐘就診的報銷費用較低（大約為25美元/次），也不清楚診所是否可以持續提供強化行為干預療法服務。很可能將強化行為衛生服務限制在較大的衛生服務中心進行，這些中心更有能力承擔提供這一覆蓋服務所帶來的風險。

目前尚缺乏關於篩查糖尿病前期和糖尿病的臨床益處證據。在現有的研究中，大多數隨訪期較短，不太可能顯示出臨床終點（事件）的減少，原因是在開始強化血糖治療至微血管轉歸出現改善之間的間隔期有可能是10年，而對於（觀察）心血管轉歸及死亡率來說，有可能需要20年。如果臨床終點減少（的獲益）確實存在，那麼，需要篩查的人數可能很多。

與美國糖尿病學會（ADA）的指南相比，USPSTF指南推薦在年齡稍輕時（45歲與40歲相比）開始進行篩查，並且提出了停止篩查的年齡[ADA和美國臨床內分泌醫師學會（AACE）並未就此作出評論]。AACE未推薦基於年齡進行篩查。ADA和AACE均推薦基於臨床危險因素進行篩查，與這些指南所包括的推薦意見相似。

將來研究或正在進行的研究需要關注的領域

很有必要對大量人群進行研究，以檢驗篩查血糖異常對諸如死亡率等硬終點的影響。糖尿病的慢性性質需要這些研究進行長期隨訪，以了解人群水平篩查所帶來的終生影響。另外，也不清楚不同年齡、性別、人種或者民族的篩查效果是否存在差異。由於老年人和少數人種/民族的糖尿病負擔（與其人口）不成比例，因此，有理由推測他們可從較早開始篩查和（或）縮短篩查間隔中獲益。最終確定這些亞組人群開始血糖異常篩查的年齡以及篩查頻率，尚需要進行其他的研究。

[JAMA 2016，Vol 315（7）：697-698]（張福奎 譯）

詳見《中國醫學論壇報》2016年4月21日F1-2版

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