大陸癌症診療指南

《鳳凰周刊》記者／曾鼎

提高患者生存率，有一系列問題待解，包括提高公共衛生水平。而對於個人，最重要的莫過於選擇正確的治療方式。

根據復旦大學醫院管理所的一項排名，中國最好的5家腫瘤醫院集中在北上廣津。最近5年的「中國醫院最佳專科聲譽排行榜」腫瘤學專科排名中，中國醫學科學院腫瘤醫院穩居第1名，北京大學腫瘤醫院均入前5名。此外，還有上海的復旦大學附屬腫瘤醫院、廣州的中山大學腫瘤醫院，以及天津醫科大學附屬腫瘤醫院。榜單上的醫院幾乎和國際先進醫療技術達到同步——它們彙集了大陸腫瘤領域最優秀的醫生和最先進的治療手段。

MDT:最受推崇的治療模式

作為中國結直腸腫瘤領域最富聲望的大夫之一，每隔幾分鐘，顧晉坐診的診室里就會湧入至少兩撥病人。北京大學腫瘤醫院的結直腸癌治療水平在國內居於領先地位。在就職於這座著名醫院的醫生們看來，他們的診療水平已經可以比肩國際最頂尖的癌症治療機構。

能體現張曉東自信的，是北大腫瘤醫院消化內科的多學科綜合治療模式（簡稱MDT）。這是一種由臨床多個學科一起會診的工作模式。顧晉介紹，在歐美髮達國家，結直腸癌的治療已從單一的手術治療發展到多學科綜合治療。多學科包括外科醫師、內科醫生、放療科醫生和醫學影像科醫生，以及造口護士、病理學醫生，必要時還有婦科、胸外科醫生。

「這一模式是治療結直腸癌的最佳組合。多學科協作能確保讓腫瘤病人得到最佳方案的治療。」顧晉說，對付腫瘤往往需要採用多種治療手段，傳統的就診模式要求患者自己去不同科室就診。面對科室間治療方案的差異，患者往往無所適從。而MDT方便專家們相互協商，患者得到的是大家一致認同的診療方案。這種模式還可以涵蓋整個腫瘤的評估、各階段治療以及各種治療之間的銜接，避免專科醫師對其他專科知識更新不足帶來的局限。

北大腫瘤醫院的消化道腫瘤MDT從5年前開始應用。關於消化道的腫瘤，包括結直腸癌、食管癌、肝癌、胃癌等，所有病人都可以採取這種治療模式。目前北京也只有少數幾家醫院能做到。

「以前都是隨意治療，腫瘤三大治療手段，手術、放療、化療，想起什麼做什麼。」張曉東說，現在，MDT協作組會針對較為複雜、用單一治療手段無法解決的病例，提前規劃好治療方案。該院目前主要由各科室醫生提交參與MDT的病例，院里集中在每周四下午討論。每次一般討論7到8個病例，參與討論的醫生基本都是高級職稱，以保證討論的專業水平和平等對話。最終的討論結果包含一些原則性的指導意見，但很少涉及具體的細節。

這一代表國際先進水平的模式正計劃推廣至全國。2015年3月，由國家衛生計生委牽頭成立的「全國大腸癌多學科綜合治療技術推廣試點工程(簡稱：MDT工程)」項目啟動。MDT工程管理指導專家委員會主委、浙江大學醫學院張蘇展教授介紹，「以結直腸癌肝轉移為例，和單純內科治療相比，通過內外科等多個學科緊密合作的MDT治療模式，患者5年生存率從5%提高到20%-35%，得到顯著改善。」

[2015年5月28日，在吉林省腫瘤醫院的手術室里，醫生在「控制台」操作達芬奇機器人的機器手臂為病人做手術。這是吉林省引進的首個「機器人醫生」，其擁有的4隻機械臂可靈活運用手術刀、剪刀、鑷子、腹腔鏡等工具。據介紹，由「機器人醫生」主刀進行手術，不僅更加精準，而且所需醫護人員數量也大為減少。]醫院選擇指南

2014年,英國的學術期刊《柳葉刀腫瘤》（Lancet Oncology）發表了一篇《中國、印度、俄羅斯有效控制癌症所面臨的挑戰》：在中國，由於地區間發展嚴重不平衡，用於癌症病人的床位，城市裡每千人有6.24張，而農村則只有2.8張。為了可以獲得更好的醫療設施，很多病人不得不跋涉到大城市看病，既延長了診斷和治療的時間，也增加了病人治療的自付費用。此外中國缺乏足夠的腫瘤專科醫生，也是中國癌症治療的一個重要問題。

張曉東認為，中國大陸的腫瘤患者整體上很難得到規範的治療。北京協和醫院婦科腫瘤副教授劉海元也認為，涉及到醫生培訓，不同醫院的中國醫生水準亦有較大差異。「我們不像國外那種統一的培訓方式，像普通婦科這類，從哈佛大學和從州立培訓中心培訓出來的醫生，水平檔次差別不大。但中國，一些醫院的醫生缺乏這種長期培訓，很少有學術活動，醫生知識的更新就很差。病人也就沒法從中獲益。」

「雖然從2005年開始，衛生部、中華醫學會和中國抗癌協會就聯合制訂了《臨床診療指南——腫瘤分冊》，但普及工作卻是遠遠不夠。各地經濟、醫學發展很不平衡，有些地方即使了解規範，也很難推廣。」首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益教授甚至直言，很多指南都成了醫生書架上的擺設、鎖在抽屜里的收藏品。

另一方面，中國頂尖的癌症醫療機構確實在緊跟國際步伐。多個腫瘤領域的專家證實，中國的臨床技術基本是採用國際成熟手段。現代醫學診斷治療看重標準化，強調循證，每一種惡性腫瘤，都會制定相應的規範。從病理表現的癌症診斷確認，到按TNM（腫瘤大小、淋巴結轉移情況、遠端轉移情況）進行分期，再制定相應的治療方案。「每一個期別都會對應一個手術、放化療的治療方案。相應的手術範圍會寫得很明確，詳細說明化療方案用藥劑量、時間、間隔。」

中國腫瘤醫生們最頻繁提起的腫瘤臨床實踐指南是NCCN指南，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院醫生田吉順把它比作「武林秘籍」。這本指南由美國國家綜合癌症網路（NCCN）編製，該組織由全美23個頂尖癌症中心組成。NCCN每年都修訂指南，覆蓋各種腫瘤，向全世界公開發布。中國的腫瘤會議上常可見到NCCN指南的討論，中國最大醫藥專業網站「丁香園」旗下的腫瘤頻道，也總在第一時間推出NCCN指南的中文版。

[2015年4月11日，北京，中國醫學科學院腫瘤醫院的停車場人頭攢動。這是第21屆全國腫瘤防治宣傳周的預告活動。腫瘤大夫們在醫院的停車場為病人問診，人們拎著CT照片、病歷資料，排成一列列的隊伍長龍。]慎選免疫療法

目前，全世界還興起了一項新的癌症療法：免疫治療。免疫療法又被稱為生物療法，泛指利用人體自身免疫系統攻擊癌細胞，以期抑制乃至治癒腫瘤。隨著醫學界對免疫的深入了解，以及各種生物技術的進步，這種療法近10年在國際上備受重視。它甚至被稱為有望繼手術、放療、化療後的第四大癌症治療手段。

美國食品藥品監督管理局FDA已經批准了多個腫瘤免疫治療的方法，包括使用抗體、癌症疫苗，應用於黑色素瘤晚期轉移、肺癌、前列腺癌等領域。

但中國的免疫療法呈現出獨特國情，其應用狀況完全不同於美國。中國臨床應用的免疫療法集中在其中一個細分領域——細胞免疫療法。這其實還是一類療法的統稱，指醫生通過抽取患者的免疫細胞，經過體外激活和擴增，並重新 輸回到患者體內。目前，國內市場最流行的細胞免疫療法是在西方發達國家不常用的CIK細胞（細胞因子誘導的殺傷細胞）療法。

「我國CIK細胞的應用確實有一些醫院和公司片面誇大療效，甚至給病人輸不合格的細胞騙錢，這對整個業界的影響都是極壞的。」2015年，有業內人士在《CIK細胞免疫治療的有效性評價》文章中承認，中國目前的細胞免疫療法的確較國外先進的細胞免疫療法落後，且整體水平嚴重良莠不齊。一些免疫療法的廣告言之鑿鑿，存在誇大宣傳。

中國的細胞免疫療法行業一直未得到規範。大量醫療機構，從一些三甲醫院到地方縣級醫院早就都設立了相關業務。一些醫院還將按理應該免費的試驗性質的臨床研究，包裝成正式的收費治療。目前，中國醫藥衛生部門仍缺乏明確的管理標準和審批流程。由於處於監管盲區，各家醫院對細胞免疫療法的適應症、治療範圍、治療程序的規定都較為雜亂。

僅從試驗性質的臨床研究角度，中國目前有一部分細胞免疫療法的臨床研究顯示有效。國內的一些頂級腫瘤醫院，包括中山大學腫瘤醫院、天津大學腫瘤醫院，都進行過CIK細胞免疫療法的臨床試驗，也在國際學術雜誌發表文章。一些研究結果表明，它們有限地提高了患者一年或兩年生存率，或是延長了某些癌症病人數月的生存時間。但也有研究表明沒有取得效果。

公開資料顯示，一些醫院已經開展的細胞免疫療法收費一個療程通常超過3萬元，數個療程下來超過10萬元。目前，國內部分地區對細胞免疫療法納入醫保報銷，只是各個省市的報銷標準區別很大。比如廣東，根據醫保類型和所在城市的不同，報銷比例從45%到90%都有。

在中國一批頂尖腫瘤醫院的醫生看來，國內目前的細胞生物免疫治療顯然無法替代傳統的治療手段。公開信息顯示，中國醫學科學院腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院甚至停滯了這項業務。中山大學腫瘤醫院生物治療中心副主任張曉實也在接受媒體採訪時表示，該院每年有5000例次的細胞免疫治療案例，但主要是用於術後的鞏固治療。他會根據患者的腫瘤類型和病情進行推薦，主要起輔助治療作用。

「在科學研究上積極推進，因為它們有可能成為提高療效的方法；在臨床應用上，我們要持謹慎態度，並不建議大家參與規範的臨床研究以外的治療。」北京大學腫瘤醫院院長季加孚對中國目前免疫療法的態度更加明確。

近年來，新湧現的靶向藥物也不斷令癌症患者獲益。支修益解釋，最近十年，對於癌症，尤其肺癌的認識已經發生巨大的變化。癌症不是一種疾病，而是由不同基因改變引起的一系列不同疾病。一些療效確切、毒副作用低的分子靶向藥物已經改變了肺癌的診療思維，顯著延長了患者的生存時間，改善了患者的生活質量。

事實上，癌症僅根據不同類型、部位就有100多個種類。每種癌症的治療效果都是不同的。雖然仍有一部分癌症，如胰腺癌，直到今天，治療仍然十分棘手。但相當多的癌症已經能得到很好的控制，甚至一部分已經能達到治癒的效果。

「現代醫學認為，大部分晚期癌症可以治療，放棄才是錯誤的，放棄正規治療去接受非主流療法，則是錯上加錯。」腫瘤科醫生「希波拉克底門徒」（網名）建議，腫瘤病人應該堅持走標準療法：手術、放療、化療。

「腫瘤的生物學行為太差，容易複發轉移。不知道誰可能得癌，誰能不能治好，」張曉東說，好的腫瘤醫生是在總的經驗基礎上，能夠結合最新的醫學知識，在最初治療的3個月到半年之間，比如觀察腫瘤病人對化療的反應，有效或無效，繼而判斷是否可能治好。是否能夠準確判斷病情，區分病人，這仰仗醫生的經驗，甚至有時會出現令醫生意外的奇蹟。

『本文節選自《鳳凰周刊》2015年第18期總第547期《大陸癌症診療指南》』