雙肺同時發生氣胸，咋整？

來源：醫學界呼吸頻道 作者：楊波天津市第一中心醫院胸外科

雙側同時性自發性氣胸，你見過嗎？

近日，河北省一名高中16歲男生夜間看書自習，突發左胸痛，隨後感覺雙側胸悶、憋氣，晃動身體甚至能感覺肺在胸腔裡邊擺動。休息幾分鐘依然沒有好轉，家長急忙將孩子送往當地醫院，接診醫師告訴家長，孩子1.83m,體重52公斤，胸片提示雙側同時性自發性氣胸，左側壓縮約90%，右側壓縮約60%，需要做手術，家屬隨即轉院奔赴天津市第一中心醫院胸外科......

該患者胸部CT

入院專科查體：頸部氣管右偏移，雙側胸廓飽滿，肋間隙明顯增寬，呼吸運動減弱，叩診鼓音，右側呼吸音明顯減低，左側呼吸音基本消失。完善相關化驗檢查後，胸部薄層CT掃描提示肺大皰破裂、雙側同時自發性氣胸。動脈血氣：氧分壓（PO2）降低，74.9mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）降低，32.6mmHg，碳氧Hb（FCOHb）升高，1.6%。生化檢查：乳酸脫氫酶（LDH）升高，368.2U/L，心電圖提示竇性心動過緩，心率56次/分，QRS波電壓異常，V4、V5導聯R波電壓減低，R波遞增不足，Rv4>Rv5。

天津市第一中心醫院胸外科目前倡導胸部手術快速康復理念（ERAS），出診醫師暫且給予患者行「雙側胸腔閉式引流」--科室自己發明的深靜脈細管接持續負壓吸引裝置，改善患者癥狀，穩定血流動力。

由於雙側同時性自發性氣胸較單側自發性氣胸更兇險，此類患者常採用外科手術治療，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）技術的推廣，打破了傳統剖胸手術多採用的標準後外側切口，手術創傷大、切口長且術後常遺有胸痛及術側上肢活動受影響等併發症。然而對於雙側同時性自發性氣胸的外科治療爭論的焦點在於：

① 選擇胸腔鏡分期手術還是同期手術；

② 如果是同期手術，如何選擇術式及切口。

經過科室討論，決定行胸腔鏡下經劍突雙側多發肺大皰切除術，經劍突下同期雙側肺大泡切除術的優勢在於：可避免分期手術患者住院周期長、費用高、反覆麻醉插管損傷等問題。

同期劍突下手術，術中不需要變化體位，節約手術時間和手術費用，且劍突下單孔不損傷肋間神經，術後切口疼痛輕微，這都為患者的快速康復奠定了基礎，該患者術後恢復良好，第3天拔除引流管，第5天順利出院。

依據臟層胸膜破口情況，氣胸分三類：

1.閉合性氣胸（單純性）

在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高，抽氣後，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內殘餘氣體將自行吸收，胸膜腔內壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。

2.張力性氣胸（高壓性）

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內氣體不能再經破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環也受到障礙，臨床上屬於危急症，屬於胸痛常見四大致死性疾病之一，需要緊急手術。

3.開放性氣胸（交通性）

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。

而根據病因，氣胸又可分為以下類型：

1.創傷後氣胸：胸部被銳器刺傷後引起；

2.原發性氣胸：沒有肺部明顯病變的健康者所發生的氣胸，多見於20-40歲的青壯年，男性多見

3.繼發性氣胸：繼發於肺部各種疾病基礎上發生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫 、肺結核、肺癌等。

自發性氣胸多為單側，以瘦高體型的青少年男性多見，常由於肺大皰自行破裂，使肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發因素，但也有在睡眠中發生氣胸者，病人突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數小時後逐漸平穩，X線也不一定能顯示肺壓縮。

若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果側卧，則被迫使氣胸患側在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內病變範圍有關。當有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

雙側自發性氣胸少見，約佔自發性氣胸的6%，雙側自發性氣胸又可分為同時性和異時性兩類。青少年雙側同時性自發性氣胸更少見（有報道稱20-30歲青年雙側同時性自發性氣胸發生率0.35%）。雙側氣胸特別是同時出現的雙側氣胸癥狀重，呼吸困難明顯、臉色蒼白、紫紺，尤其是肺原有基礎疾病的患者，如COPD患者雙側氣胸時可明顯加重原有的肺功能損害，導致呼吸功能不全或呼吸衰竭，並可導致循環功能障礙，誘發心腦併發症，死亡率達5 0 %，故對雙側氣胸患者應給予足夠的重視。

氣胸應如何防範？

對於有過氣胸或肺大皰病史的患者，日常生活中如過度勞累、夜生活頻繁、精神壓力過大、劇烈咳嗽、打噴嚏、彎腰提物、K歌等均會誘發自發性氣胸，這些誘因可能無法避免，但合理膳食、增強自身抵抗力、加強有氧鍛煉、避免呼吸道感染是尤其必要的。