復視患者的病因評估與檢查要點

英國伯明翰大學Low L等通過一則病例總結了眼科醫師必知的有關復視的知識，相關內容於2015年11月發表在BMJ雜誌上。　　病例介紹　　患者女，70歲，因出現無痛性復視3 d來就診。復視（double vision或diplopia），可能是致命性疾病的第一特徵，也可能是完全良性的病變，因而此時進行快速系統性評估至關重要。針對該患者，如何進行評估、檢查？有關復視必知的知識見表1。

　　評估　　①是單眼還是雙眼出現復視？雙眼出現復視可能表明存在致命性病因。單眼性復視指，遮蓋單眼時，出現復視。視物典型表現為重影或陰影。總體表明眼睛本身異常，包括眼睛乾澀、角膜病變或結痂、白內障和非器質性病因。雙眼性復視指，雙眼睜開時出現復視，遮蓋任何一隻眼睛後復視消失。　　*雙眼物象呈垂直分離（一個物象高於另一個物象，即垂直復視）還是水平分離（兩眼物象在同一水平方向分離，無高低之分，僅有左右之分，即水平復視）？垂直復視常表現為眼球抬高和內陷（如失代償性斜視、甲狀腺性眼部疾病、第四腦神經麻痹、眶周創傷），而水平復視則提示眼部內收或外展功能受損（如失代償性斜視、第六腦神經麻痹、多發性硬化）。　　*復視現象是否持久不變，還是呈間斷性出現？對於持久性復視的患者，應詢問其癥狀出現的時間、持續時間和頻率，以及加重和緩解癥狀的因素。夜間或疲勞時，持久性復視加重，提示重症肌無力或失代償性斜視。若更換眼鏡復視現象加重，則提示是適應性或眼鏡引起（兩種情況均為良性）。　　*向特定方向凝視時，復視現象是否加重？　　②初現癥狀：突發復視，通常提示急性病因，例如缺血或血管受擠壓。逐漸或間歇性發病，則提示失代償性隱性或長期性斜視。無明確發病特徵，提示可能原因為甲狀腺性眼部疾病。　　③相關特徵：是否出現與復視相關聯的頭痛或眼周疼痛？若出現，提示可能原因為缺血、炎症、感染、顱內壓增高或動脈瘤。　　④虛弱或疲勞：是否有眼部虛弱無力或疲勞（特別是在夜間）、眼瞼下垂或吞咽困難的癥狀？提示可能原因為重症肌無力。　　⑤創傷：近期有無頭部或面部創傷？爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受損。　　⑥其他特徵：是否新發頭痛、頭皮壓痛、不明原因的體重減輕，或咀嚼時疼痛？可能原因為巨細胞動脈炎。　　⑦既往眼部情況：兒童期斜視或弱視，接受過眼部神經手術，或新更換眼鏡，提示長程病因。　　⑧醫療史：糖尿病、高血壓和血管病變危險因素，與腦神經微血管缺血相關。包括甲狀腺疾病史、癌症史、和多發性硬化史。　　⑨用藥史：拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁、氟喹諾酮類和西酞普蘭的應用，與復視相關，但是復視是應用這類藥物比較少見的不良反應。　　檢查　　觀察頭部位置是否正常（歪斜或旋轉現象），並與既往照片進行比對，確定癥狀持續時間。　　觀察眼瞼位置：上瞼下垂可能提示第三腦神經麻痹或重症肌無力，眼瞼退縮可能提示甲狀腺性眼部疾病。　　斜視檢查：例如，第三腦神經麻痹時，受累眼球會向下向外翻轉。　　眼球突出檢查：提示眶蜂窩織炎、眶周腫瘤、甲狀腺性眼部疾病或頸動脈海綿竇瘺。　　復視是單眼性還是雙眼性：分別遮蓋左眼和右眼，詢問患者復視現象是否持續存在。　　檢查左右眼的視力：單隻眼睛長期視力下降可能提示弱視，新發視力下降則提示眶周或神經性損傷。　　瞳孔大小和反應性：與頭痛和復視相關的單側瞳孔散大，高度提示顱內動脈瘤（第三腦神經麻痹），屬於神經外科急症。單側上瞼下垂伴瞳孔縮小和單側腦神經麻痹，提示霍納綜合征，繼發于海綿竇病變。這些都是警示性癥狀，見表2。

　　檢查眼球運動情況：向不同方位凝視時，詢問患者復視現象是否加重。　　對於疑似眼外肌無力的患者，均需完成腦神經和外周神經系統檢查。多重腦神經麻痹提示顱內或腦膜內腫瘤，腦膜炎，多神經病變、多發性硬化或海綿竇受損。　　對於第六腦神經麻痹的患者，均需進一步檢查排除視神經盤水腫，因為它可能是顱內壓增高的假性局部指征。
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