失眠的中西醫結合治療

中西醫各取「標本」 規範與個體並舉 成都中醫藥大學附屬醫院 劉福友 近年來，全球有近1/4的人受到失眠困擾，失眠患者占睡眠障礙患者的95%以上，成為中西醫診治的重點和難點。失眠的治療現狀是方法多，指南少，目前國內只有失眠診治專家共識。採取中西醫結合治療失眠患者的臨床醫生要首先應掌握共識精神，取長補短，靈活運用，強調失眠規範化治療同時不能忽視個體化策略。 睡眠障礙國際分類第二版（ICSD-2）對失眠的定義為患者對睡眠時間和（或）質量不滿意，並影響白天社會功能的一種主觀體驗。我國至少有35%的人失眠，失眠可使精神無法集中、思考能力減退、警覺力與判斷力下降、免疫功能低下、內分泌紊亂等。此外，其還與上呼吸道感染、抑鬱症、糖尿病、肥胖、卒中、心臟病和癌症的發生有關。2006年《中華神經科雜誌》發表了《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）》，規範失眠藥物的臨床應用。但是不少醫師對失眠的治療卻是見仁見智，對此筆者就失眠的中西醫結合治療的個人經驗闡述如下。 分類標準：依病情 按病情 失眠按病程分為：(1)急性失眠指病程小於4周；(2) 亞急性失眠指病程大於4周，病小於6個月；(3)慢性失眠指程大於6個月。 失眠按病情程度分為：(1) 輕度為偶發，對生活質量影響小；(2)中度為每晚發生，中度影響生活質量，伴一定癥狀（易怒、焦慮、疲乏等）；(3)重度為每晚發生，嚴重影響生活質量，臨床癥狀表現突出。 診斷評估：區分失眠症 主客觀多角度監測 失眠既可以是一種原發疾病，也可以是其他疾病的伴隨癥狀。失眠和失眠症是不同的兩個概念，兩者容易發生誤診，需要臨床醫生提高對失眠的診療水平，減少誤診與漏診。在失眠評估中應注意三點。 主觀睡眠質量 通過量表和問卷了解睡眠總時間、夜間醒覺次數、入睡時間等。常用量表有阿森斯失眠量表、匹茲堡睡眠質量指數、愛潑沃斯思（嗜）睡量表、疲勞嚴重度量表、抑鬱量表、焦慮量表及睡眠日記。 客觀睡眠質量 主要採用多導睡眠儀來評價，進行多次睡眠潛伏期試驗、清醒狀態維持試驗( MWT)等，也可行生長激素、甲狀腺激素、腎上腺激素、晝夜激素等內分泌功能以及5羥色胺、γ一氨基丁酸等神經遞質檢測。 間接評價 參考次日精神狀態、工作效率等表現綜合評價。 西醫治療：辨因別症 適量適度 西醫用藥一般採用苯二氮卓和非苯二氮卓類藥物，療程應適當，必要時採取中西醫結合方案以鞏固療效，減輕戒斷癥狀。急性期失眠則無需藥物治療。 制定方案前，應明確患者的失眠亞病種、癥狀、病程、病情程度。 1．急性失眠、生理性失眠、心理生理性等輕度失眠者，通過尋找病因、消除誘因，失眠癥狀很快會緩解或消失，有的甚至無需藥物治療。 2．心理生理性失眠、矛盾性失眠、睡眠衛生不良等，採用以情勝情、語言開導、順情從欲、移情易性、暗示解惑、寧神靜志等中醫情志療法，結合認知一行為療法，做到「先睡心，後睡眠」。培養良好睡眠習慣，多數患者睡眠會得到改善。需藥物治療者，選擇一種小劑量非苯二氮卓類藥物，如（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等），時間不宜超過3周，多數可以治癒，不宜過度治療。 3．內科疾病所致失眠、藥物或物質濫用所致失眠、精神障礙所致失眠等，通常屬亞急性失眠或慢性失眠。對此類中度以上患者，病因治療是首要原則，鎮靜催眠藥物是治療的主要臨床手段。通過中等劑量非苯二氮卓類藥物或苯二氮卓類藥物，或以有鎮靜作用的抗抑鬱藥物治療為主，配合中醫藥治療2-3個月，睡眠改善後，可逐漸減少或停用西藥用量。 需注意，先停苯二氮卓鎮靜催眠葯，再停用非苯二氮卓類藥物。而有鎮靜作用的抗抑鬱及焦慮藥物尚需維持一段時間，並以中藥繼續鞏固療效，多數失眠癥狀能緩解或消失。 最新研究表明，抗抑鬱葯可以通過重建下丘腦一垂體一腎上腺軸（HPA軸）負反饋功能、降低精氨酸升壓素的刺激，使失眠患者HPA軸功能下降，有望治癒失眠。 4．上述療效不好者、非器質性失眠（失眠症）、慢性失眠重度者，其因病因複雜、病程長、癥狀繁多、服藥種類較多等造成療效極不滿意，且已對睡眠無信心或產生恐懼，四處求醫無果時，可考慮為頑固性失眠，宜住院系統治療。 首先要養成良好的睡眠習慣，樹立患者自信心，盡量消除病因。因長期失眠，多數患者都服用過苯二氮卓類或非苯二氮卓類藥物，常伴有抑鬱及焦慮表現，可聯合抗抑鬱、焦慮的藥物，也可以使用非典型抗精神類藥物（如奧氮平）。採用足量、全程、合理的聯合用藥原則，但不宜長期應用，以間歇輪替用藥預防出現藥物依賴，在患者睡眠改善時（每日睡眠達到4～5h），並逐漸減量至停葯。 同樣需注意，先減量苯二氮卓類或非苯二氮卓類藥物，直到停葯。抗抑鬱、焦慮類藥物最好在專科醫生指導下停葯。如果減量或停葯後出現反跳或戒斷癥狀，說明治療時間還需延長。 此階段中西醫結合治療的作用在於減毒增效，讓患者逐漸減少對西藥的依賴，因人而異制定合理的中西醫結合個體化治療方案。一般用藥療程為半年或更長，達到中醫的「陰平陽秘」的境界，最終治癒失眠。若出現藥物依賴者，應由精神專科醫師處理。 中醫治療：調和陰陽 以肝論治 安神定志為主 安神定志是治療失眠的主要治法。有文獻顯示，安神藥物是歷代醫家治療失眠的高頻藥物。 鎮心安神湯 為固定方隨證加減於臨床實踐：生龍骨30 g，生牡蠣30 g，丹參30 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤各30 g，茯苓20 g，合歡皮20 g。 合丹梔逍遙散 用於肝鬱化火證。以失眠、甚則徹夜不眠，情緒急躁易怒，伴有頭昏頭脹，不思飲食，舌紅苔黃，脈弦數。治宜清肝瀉火、鎮心安神。 合黃連溫膽湯 用於痰火內擾證。以失眠，胸悶心煩，頭重昏沉，目眩，腹中痞滿不適，惡食噯氣，口苦，舌苔黃膩，脈滑數。治宜清熱化痰，和中安神。 合黃連阿膠湯 用於陰虛火旺證。以失眠或入睡困難，心悸不安，頭昏耳鳴，腰酸足軟，遺精健忘，五心煩熱，津少口乾，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰清火，養心安神。 合歸脾湯 用於心脾兩虛證。以失眠或多夢易醒，心悸健忘，頭昏目眩，食少無味，肢倦神疲，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。治宜健脾益氣，養心安神。 合安神定志丸 用於心膽氣虛證。以失眠多夢，易於驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，舌淡，脈弦細。治宜益氣鎮驚，安神定志。 此外，對陰血虛者，症見唇甲淡白、心悸氣短、舌淡脈細弱，加歸身、白芍、生地、龍眼肉以補血滋陰。若氣虛者，症見心悸氣短、乏力，加太子參、麥冬、五味子以益氣斂神。若肝鬱者，情緒抑鬱或胸脅滿悶，加柴胡、白芍、枳殼以疏肝解郁。若以早醒為主，偏焦慮者多，加用抗焦慮的中、西藥通常可收到很好的療效。 以肝論治為輔 某些失眠多由情志不舒暢，肝失疏泄，氣機鬱結，魂不入肝，陽不入陰所導致。氣結不舒，郁久化熱，「氣有餘便是火」，火擾心神，心神不寧是發生或加重失眠的重要因素。氣滯日久，血運不暢，瘀血阻滯；氣血不能上奉養心而心神失養，致睡眠愈發加重。另外，肝木橫乘脾土，脾失健運，水濕內生，鬱火熾盛，傷氣耗血；脈絡痹阻日久，氣血化生乏源；凡此種種情況，均可導致氣血兩虛，心神失養，失眠經年不愈。 此外，調整陰陽氣血，「補其不足，瀉其有餘，調其虛實」，同時強調在固定方的基礎上再辨證加減，均能收到很好效果。 結語 儘管失眠已有以上藥物及針灸﹑耳穴﹑推拿等治療方法，但頑固性失眠患者仍不在少數，希望在失眠中醫結合治療方面，能有催眠較快﹑不干擾睡眠結構﹑避免藥物依賴﹑副作用小的中藥新葯和方法問世，也希望有符合中國國情﹑中西醫結合治療失眠的規範診療方案出台，以便更好地服務於患者。
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