二膦酸鹽或可使髖膝關節置換的失敗率減半

2012-01-13 22:00 來源：丁香園 作者：第五十七回

儘管關節置換是終末期髖膝關節病變的有效治療方式，但以後因為各種原因可能需要的翻修手術卻是一個很大的問題。翻修手術後的療效通常遠較初次置換為差，同時其花費也比初次置換要高得多。導致關節置換失敗的原因很多，臨床上最常見的原因是假體周圍骨質吸收而引起的假體鬆動。要降低因為假體鬆動帶來的關節置換術後的翻修率，首先應確定哪些病例初次置換術後發生鬆動的風險較高，並找到一些新的提高假體生存率的方法。

二膦酸鹽是目前常用的一類抗骨質疏鬆藥物，它們通過抑制破骨細胞活性而調節骨代謝。儘管目前還存在爭議，但研究發現它們對假體的生存可能具有潛在的保護作用。最近，英國牛津大學的Prieto-Alhambra D等複習相關文獻資料，探討了二膦酸鹽的使用是否能提高全髖/全膝關節置換術後的假體生存率。其研究結果發表於2011年第12期《英國醫學雜誌》（BMJ）上。

Prieto-Alhambra D等通過檢索英國綜合實踐研究資料庫（General Practice Research Database, GPRD），查閱該資料庫所登記的1986年至2006年之間在全英國範圍內進行的髖膝關節置換（初次及翻修）病例的相關資料。GPRD是基於全英國6500萬人口，433家主要醫院的臨床工作而建立的資料庫，由英國藥品和衛生用品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency）所負責管理，具有相當高的代表性。他們從GPRD中獲得了總共41995例，年齡在40歲以上，接受髖膝關節置換病例的相關資料，但不包括診斷為類風濕性關節炎者，以及曾有過髖部骨折史的病例。其中髖關節置換病例23269例，膝關節置換病例18726例。在這部分病例中，如果病人在翻修術前6個月曾接受二膦酸鹽治療，並且患者依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例；而那些從未使用過二膦酸鹽，或者短時間內使用過口服二膦酸鹽，以及翻修術後才開始使用者均被確定為非使用二膦酸鹽病例。該研究的主要療效判斷標準為假體的生存率，通過計算初次置換至翻修手術之間的相關數據獲得。

符合該研究標準的病例中，平均隨訪期限為3.5年。41995例病例中，有1912例被確定為二膦酸鹽使用者（治療組），其餘病例為非二膦酸鹽使用者（對照組）。治療組使用二膦酸鹽的平均時間為3.07年，首次使用二膦酸鹽至初次關節置換的平均時間為11.8月，首次使用藥物至翻修手術的平均時間為34.0月。與對照組相比，治療組患者年齡更大，體型更瘦，女性比例更高，合併症更多。

至終末隨訪時，共有522例患者接受了翻修手術（1.2%）（髖關節304例(1.3%)，膝關節218例(1.2%)）。對照組有511翻修病例（1.3%）（髖關節296例(1.3%)，膝關節215例(1.2%)）。而治療組有11例翻修病例（0.6%）（髖關節8例(0.8%)，膝關節3例(0.3%)）。在隨訪期限5年以上的病例中，治療組病例翻修率為0.93%，而對照組為1.96%。通過統計分析，結果顯示二膦酸鹽對假體生存有明顯的保護作用：治療組膝關節置換術後至翻修的時間較對照組增加了超過一倍，而治療組髖關節術後至翻修的時間較對照組增加70%。以術後5年累積翻修率2%為標準，Prieto-Alhambra D等估計這些符合研究要求的病例中有107例需要使用二膦酸鹽以避免一次翻修手術。

表I 所有病例的相關資料

表II 初次置換術後假體生存率的Weibull模型參數分析結果

圖1 本研究的病例選擇流程圖

圖2 初次關節置換術後假體生存率的Weibull和Kaplan-Meier分析結果

通過上述研究，Prieto-Alhambra D等認為在接受下肢關節置換且年齡40歲以上的病例中，使用二膦酸鹽者初次關節置換術後假體的生存率為未使用二膦酸鹽者的近兩倍。如果上述結果能得到前瞻性隨機對照研究結果的證實，則值得在這類病例推廣使用二膦酸鹽。相對而言，使用二膦酸鹽的費用低於任何一種關節置換翻修術的花費，同時二膦酸鹽的副作用發生率相對很低。

Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study