ACCP指南 靜脈血栓栓塞性疾病抗栓治療

1.深靜脈血栓的初始治療1.1下肢急性深靜脈血栓形成的初始治療1.1.1對於有客觀依據證實為深靜脈血栓的患者,我們推薦短期進行皮下低分子量肝素或靜脈或皮下肝素治療(1A級)?1.1.2對於臨床高度懷疑深靜脈血栓的患者,在等待診斷檢查結果期間,推薦進行抗凝治療(1C+級)?1.1.3對於急性深靜脈血栓,我們推薦首先進行肝素或低分子量肝素治療至少5天(1C級)?1.1.4我們推薦在治療的第1天開始聯合應用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,在國際標準化比值(INR)穩定並大於2.0後,停用肝素(1A級)?1.2下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中靜脈普通肝素的應用1.2.1如果採用靜脈肝素治療,我們推薦持續靜脈給葯並調節劑量,達到並維持部分凝血活酶時間(aPTT)延長至相當於血漿肝素水平從0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(醯胺水解法測定)(1C+級)?1.2.2對於每天需要大劑量肝素治療而又達不到aPTT治療水平的患者,我們推薦通過測定抗因子Ⅹa的水平來指導用藥劑量(1B級)?1.3下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中皮下普通肝素的應用1.3.1對於急性深靜脈血栓形成的患者,我們推薦皮下普通肝素足可以替代靜脈普通肝素的治療(1A級)?1.3.2對於接受皮下普通肝素治療的患者,我們推薦初始劑量為3.5萬U/24小時,隨後維持aPTT至治療範圍(1C+級)?1.4低分子量肝素在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應用1.4.1對於急性深靜脈血栓患者,如住院患者有必要(1A級),或門診患者如果有可能(1C級),我們推薦1~2次/天的皮下低分子量肝素優於普通肝素?1.4.2對於接受低分子量肝素治療的急性深靜脈血栓患者,我們推薦不要常規進行抗因子Ⅹa水平的測定(1A級)?1.4.3對於嚴重腎功能衰竭的患者,我們建議靜脈普通肝素優於低分子量肝素(2C級)?1.5下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中全身溶栓葯的應用1.5.1對於急性深靜脈血栓形成患者,我們推薦不要常規使用靜脈溶栓葯(1A級)?1.5.2對於某些患者,如有較嚴重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用靜脈溶栓葯(2C級)?1.6導管溶栓在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應用1.6.1對於急性深靜脈血栓形成的患者,我們推薦不要常規應用導管溶栓(1C級)?1.6.2我們建議導管溶栓的使用應限定於某些選擇性患者,如需要肢體救治者(2C級)?1.7導管取栓?碎吸術和外科取血栓術在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應用1.7.1對於急性深靜脈血栓形成患者,我們推薦不要常規應用靜脈取栓術(1C級)?1.7.2對於某些選擇性患者,如存在較嚴重的髂股靜脈血栓,因靜脈阻塞有肢體壞疽危險時,我們建議使用取栓術(2C級)?1.8下腔靜脈濾器在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療中的應用1.8.1對於大多數深靜脈血栓患者,我們推薦抗凝治療時不要常規應用腔靜脈濾器(1A級)?1.8.2對於抗凝治療有禁忌或有併發症(2C級),或者充分抗凝治療的情況下血栓栓塞症仍反覆發作的患者(2C級),我們建議放置下腔靜脈濾器?1.9非類固醇類抗炎葯在下肢急性深靜脈血栓形成初始治療的應用1.9.1在下肢急性深靜脈血栓形成的初始治療中,我們推薦不要使用非類固醇類抗炎藥物(2B級)?1.11制動1.11.1對於深靜脈血栓患者,如果可耐受我們推薦下地行走(1B級)?2.0下肢急性深靜脈血栓的長期治療2.1維生素K拮抗劑在深靜脈血栓長期治療中的應用2.1.1對於繼發於一過性(可逆轉)危險因素的深靜脈血栓初次發作患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑3個月優於更短期的應用(1A級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對較少考慮出血和費用?備註:後者適用於近端靜脈血栓形成和有癥狀小腿靜脈血栓形成患者?2.1.2.1對於特發性深靜脈血栓的初次發作患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑6~12個月(1A級)?2.1.2.2對於初次發作的特發性深靜脈血栓患者,我們建議應考慮無限期抗凝治療(2A級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生而相對較少考慮出血和費用?2.1.3對於合併癌症的深靜脈血栓患者,我們推薦最初3~6個月應用低分子量肝素的長期抗凝治療(1A級)?對這些患者我們推薦無限期抗凝治療或直至腫瘤消除(1C級)?2.1.4對於有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合併有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的深靜脈血栓的初發患者,我們推薦治療12個月(1C+級)?建議對這些患者進行無限期抗凝治療(2C級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件的再發生而相對較少考慮出血和費用?2.1.5對於有抗凝血酶缺乏?蛋白C?S缺乏?Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變?高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深靜脈血栓的初發患者,我們推薦治療6至12個月(1A級)?建議對這些特發性患者進行終生抗凝治療(2C級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生而相對較少考慮出血和費用?2.1.6對於有兩次以上的深靜脈血栓患者,我們建議終生治療(2A級)?2.1.7我們推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.5(2.0~3.0)(1A級)?與INR在2.0~3.0範圍內相比,我們不推薦採用更高強度的維生素K拮抗劑治療(INR為3.1~4.0)和更低強度的維生素K拮抗劑治療(INR為1.5~1.9)(1A級)?2.1.8對於接受無限期抗凝治療的患者,應定期進行風險效益評估,以決定是否繼續該治療(1C級)?2.1.9我們建議反覆進行壓迫超聲來檢查有無剩餘血栓,或血漿D-二聚體測定(2C級)?2.3低分子量肝素在深靜脈血栓長期治療中的應用2.3.1對於合併癌症的深靜脈血栓患者推薦至少最初3~6個月低分子量肝素的長期治療(1A級)?備註:低分子量肝素在長期治療的隨機試驗中的已證實有效的用法是達肝素鈉,200IU/kg/天,1個月?隨後150IU/kg,或亭扎肝素鈉175IU/kg/天,皮下注射?3.0深靜脈血栓形成後綜合征的治療3.1彈力襪預防深靜脈血栓形成後綜合征3.1.1在深靜脈血栓後2年內,我們推薦患者使用踝壓30~40mmHg的彈力襪(1A級)3.2深靜脈血栓形成後綜合征的物理治療3.2.1對於因深靜脈血栓形成後綜合征導致下肢嚴重水腫的患者,我們建議使用間歇性氣壓治療(2B級)?3.2.2對於因深靜脈血栓形成後綜合征導致下肢輕度水腫的患者,我們建議使用彈力襪(2C級)?3.3深靜脈血栓形成後綜合征的藥物治療3.3.1對於因深靜脈血栓形成後綜合征導致下肢輕度水腫的患者,我們建議使用蘆丁(2B級)?

4.0急性肺栓塞的初始治療 4.1靜脈普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治療的應用 4.1.1對於有客觀依據證實為非大面積肺栓塞的患者,我們推薦使用皮下低分子量肝素或靜脈肝素的短期治療(1A級)? 4.1.2對於臨床高度懷疑肺栓塞的患者,在等待診斷檢查結果期間,推薦抗凝治療(1C+級)? 4.1.3對於急性非大面積肺栓塞患者,低分子量肝素優於肝素(1A級)? 4.1.4對於急性非大面積肺栓塞患者,我們推薦首先給予肝素或低分子量肝素至少5天(1C級)?4.1.5對於接受低分子量肝素治療的急性非大面積肺栓塞患者,我們推薦不要常規檢測抗-Ⅹa水平(1A級)。

4.1.6對於嚴重腎功能衰竭患者,靜脈普通肝素優於低分子量肝素(2C級)? 4.1.7如果採用靜脈肝素,我們推薦持續靜脈給葯,並調節劑量達到並維持部分凝血活酶時間(aPTT)延長至相當於血漿肝素水平從0.3升至0.7IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(醯胺水解法)(1C+級)? 4.1.8對於每天需要大劑量肝素治療而又沒有達到aPTT治療水平的患者,我們推薦通過測定抗Ⅹa因子水平指導用藥劑量(1B級)? 4.1.9我們推薦在治療的第1天開始聯合應用維生素K拮抗劑和低分子量肝素或肝素,在國際標準化比值(INR)穩定並大於2.0後,停用肝素(1A級)? 4.2全身和局部溶栓葯在急性肺栓塞初始治療中的應用 4.2.1對於大多數急性肺栓塞的患者,我們推薦臨床醫師不要全身應用溶栓葯(1A級)?對於某些選擇性急性肺栓塞的患者,我們建議全身溶栓治療(2B級)?對於血液動力學不穩定患者,我們建議使用溶栓治療(2B級)? 4.2.2我們建議臨床醫師不要使用導管局部溶栓(1C級)? 4.2.3對於接受溶栓治療的肺栓塞患者,使用短期溶栓給葯時間優於更長的給葯時間(2C級)? 4.3導管取栓和碎吸術在急性肺栓塞初始治療中的應用 4.3.1對於大多數急性肺栓塞的患者,我們推薦不要常規應用機械方法(1C級)?對於某些高度不適宜接受溶栓治療或嚴重狀況不允許有足夠時間進行溶栓治療的患者,我們建議使用機械方法(2C級)? 4.4肺動脈取栓術在肺栓塞初始治療中的應用 4.4.1對於大多數急性肺栓塞患者,我們推薦不採用肺動脈取栓術(1C級)?對於某些高度不適宜接受溶栓治療或狀況嚴重不允許有足夠時間進行溶栓治療的肺栓塞患者,我們建議使用肺動脈取栓術治療(2C級)? 4.5下腔靜脈濾器在急性肺栓塞初始治療中的應用 4.5.1對於抗凝治療有禁忌或有併發症,或者在充分抗凝治療情況下仍反覆發作血栓栓塞的肺栓塞患者,我們建議放置下腔靜脈濾器(2C級)? 5.0急性肺栓塞的長期治療 5.1維生素K拮抗劑在急性肺栓塞長期治療中的應用 5.1.1對於繼發於一過性(可逆轉的)危險因素的初次發作急性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月(1A級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對較少考慮出血和費用? 5.1.2對於初次發作的特發性肺栓塞患者,我們推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月(1A級)? 5.1.3對於初次發作的特發性肺栓塞患者,我們建議應考慮無限期抗凝治療(2A級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對較少考慮出血和費用? 5.1.4對於合併癌症的肺栓塞患者,我們推薦在最初3~6個月的長期治療中應用低分子量肝素(1A級)?對這些患者,我們推薦隨後無限期抗凝或直至腫瘤消除(1C級)?基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多地考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對較少考慮出血和費用? 5.1.5對於有抗磷脂抗體或有兩種以上的血栓傾向(如合併有Ⅴ因子leiden突變和凝血酶原20210基因突變)的初患深靜脈血栓的患者,我們推薦治療12個月(1C+級)?建議這些患者終生抗凝(2C級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對更多地考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對更少考慮出血和費用? 5.1.6對於有抗凝血酶缺乏?蛋白C?S缺乏?Ⅴ因子leiden突變或凝血酶原20210基因突變?高高半胱氨酸血症?Ⅷ因子水平高(>90%正常)的初次發作肺栓塞患者,我們推薦治療6至12個月(1A級)?建議這些特發性肺栓塞患者終生抗凝治療(2C級)? 基本的考慮和選擇:這條推薦主要基於相對較多考慮預防血栓栓塞事件再發生,而相對較少考慮出血和費用? 5.1.7對於發生兩次或兩次以上肺栓塞的患者,我們建議無限期治療(2A級)? 5.1.8我們推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.5(2.0~3.0)(1A級)?相對於INR維持在2.0~3.0範圍(1A級),我們推薦不要用更強的維生素K拮抗劑治療(INR為3.1~4.0)(1A級)和更弱的維生素K拮抗劑治療(INR為1.5~1.9)(1A級)? 5.1.9對於接受無限期抗凝治療的患者,應定期進行風險效益評估以決定是否繼續治療(1C級)? 5.2低分子量肝素在肺栓塞長期治療中的應用 5.2.1對於合併癌症的肺栓塞患者,我們推薦至少最初3~6個月低分子量肝素的長期治療(1A級)? 備註:在長期治療隨機試驗中已證實有效的低分子量肝素用法是:達肝素鈉,200IU/kg/天,1個月,隨後150IU/kg,或亭扎肝素鈉175IU/kg/天,皮下注射? 6.0慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 6.1肺動脈血栓內膜剝脫術?維生素K拮抗劑?腔靜脈濾器在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療中的應用 6.1.1對於選擇性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,如為中心性疾病,在有經驗的外科治療組的治療下,我們推薦肺動脈血栓內膜剝脫術(1C級)? 6.1.2我們推薦在肺動脈血栓內膜剝脫術後和無法接受肺動脈血栓內膜剝脫術的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者,終生使用維生素K拮抗劑,維持INR在2.0~3.0範圍內(1C級)? 6.1.3我們建議在肺動脈血栓內膜剝脫術之前和術中放置腔靜脈濾器(2C級)? 7.0血栓性淺靜脈炎 7.1血栓性淺靜脈炎的治療 7.1.1對於藥物注射引起的血栓性淺靜脈炎患者,我們建議局部應用雙氯芬酸膠(1B級)或口服雙氯芬酸(2B級)? 7.1.2對於自發性血栓性淺靜脈炎患者,我們建議中等劑量肝素或低分子量肝素至少4周(2B級)? 8.0急性上肢深靜脈血栓 8.1靜脈普通肝素或低分子量肝素在上肢深靜脈血栓形成初始治療的應用 8.1.1我們推薦上肢深靜脈血栓的初始治療應用普通肝素(1C+級)或低分子量肝素(1C+級)? 8.2溶栓治療在上肢深靜脈血栓形成初始治療中的應用 8.2.1對於某些急性上肢深靜脈血栓患者如出血風險低和癥狀最近剛出現,我們建議在最初治療中應用短療程的溶栓治療(2C級)? 8.3導管取栓?外科血栓內膜剝脫術?上腔靜脈濾器在上肢深靜脈血栓形成初始治療中的應用 8.3.1對於某些急性上肢深靜脈血栓形成患者,如抗凝或溶栓治療失敗而癥狀持續存在,我們建議外科取栓術或導管取栓術(2C級)? 8.3.2對於抗凝治療有禁忌的急性上肢深靜脈血栓患者,我們建議在初始治療中可考慮放置上腔靜脈濾器(2C級)? 8.4抗凝藥物在急性上肢深靜脈血栓長期治療中的應用 8.4.1對於急性上肢深靜脈血栓形成患者,我們推薦進行維生素K拮抗劑的長期治療(1C+級)? 備註:維生素K拮抗劑治療時間與下肢急性深靜脈血栓治療相同? 8.5彈力繃帶在上肢深靜脈血栓長期治療中的應用 8.5.1對於持續水腫和疼痛的上肢深靜脈血栓形成患者,我們建議應用彈力繃帶減輕癥狀(2C級)?

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