中國慢病防治基層醫生診療手冊：糖尿病分冊圖表集（二）

今天，小編為大家帶來2015年版《中國慢病防治基層醫生診療手冊》—（糖尿病分冊）的第二部分內容：常用口服降糖葯以及胰島素的使用。

來源：《中國糖尿病雜誌》

第三章 常用口服降糖藥物

一、口服降糖葯的種類

　　T2DM患者中少部分患者通過控制飲食、運動鍛煉和減輕體重等可控制病情，大部分患者還需通過口服降糖藥物或胰島素治療。口服降糖藥物在糖尿病的治療中佔有很重要的地位。

　　1.雙胍類：可抑制肝葡萄糖的輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用。目前，廣泛應用的是二甲雙胍。苯乙雙胍（又名降糖靈）因乳酸性酸中毒發生率較高（有時可致命），許多國家已停用。

　　(1) 適應證：國內外大多數指南推薦二甲雙胍為T2DM患者一線用藥，特別是伴有肥胖、超重、高胰島素血症者；二甲雙胍可聯合其他口服降糖葯或胰島素進一步改善血糖；IGT者為防止和延緩其發展為糖尿病患者，在生活方式干預無效的情況下，可選用二甲雙胍。此外，在歐美國家，二甲雙胍也適用於10歲及以上T2DM患兒，可單用也可與胰島素聯合使用。T2DM患兒可使用的最大推薦劑量為2000 mg/d。

　　(2) 禁忌證：Scr水平男>1.5 mg/dl（133 μmol/L），女>1.4 mg/dl（124 μmol/L），或GFR<45 ml/（min·1.73 m²）者；轉氨酶超過3倍正常上限者；低氧狀態者，如慢性心功能不全、心力衰竭、循環功能失調、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、周圍血管病變等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕婦（若患者拒絕胰島素治療，也可酌情考慮二甲雙胍治療）；急、慢性代謝性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系統疾病者；當天使用造影劑者。

　　(3) 注意事項：二甲雙胍療效與體重無關；主要不良反應為胃腸道反應，從小劑量開始並逐漸加量可減輕不良反應；雙胍類藥物與乳酸酸中毒發生風險間的關係尚不確定。

　　2.磺脲類：通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平來發揮作用。目前，我國上市的磺脲類降糖藥物主要為第二代產品包括格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮和格列美脲。第一代磺脲類藥物甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲已基本停用。格列本脲、消渴丸（是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方製劑）低血糖風險較大。

　　(1) 作用機制：磺脲類降糖藥物屬於促胰島素分泌劑，其作用機制主要是刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平，部分磺脲類藥物（格列美脲）可增強外周組織對胰島素的敏感性，減少肝糖的輸出。

　　(2) 注意事項：磺脲類藥物使用不當（劑量過大）會有低血糖的風險，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；可導致體重增加腎功能不全的患者，可選用格列喹酮；依從性較差的患者，可選用每天服用1次的磺脲類製劑，如格列美脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片。

　　3.格列奈類：通過刺激胰島素早時相分泌降低餐後血糖。我國上市的格列奈類有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈鈣。

　　(1) 作用機制：為非磺脲類胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖，餐前即時服藥後30~90 min血漿胰島素水平升高，餐後45 min血糖開始下降，持續作用約4 h。

　　(2) 注意事項：格列奈類降糖葯主要適用於以餐後血糖升高為主的T2DM患者，或與長效胰島素聯合應用治療胰島β細胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不進食時不服藥，故稱其為餐時血糖調節劑；由於該類藥物在體內的代謝時間較短，也可以用於輕中度肝、腎功能不全的患者；主要不良反應是低血糖反應，但發生率較低。

　　4.α-葡萄糖苷酶抑製劑：食物中澱粉、糊精和雙糖的分解和吸收需要α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑製劑通過抑制這一類酶可延緩碳水化合物在腸道的分解和吸收，降低餐後高血糖。目前，我國上市的α-葡萄糖甘酶抑製劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　(1) 作用機制：通過抑制碳水化合物在小腸上部的分解和吸收而降低餐後血糖。

　　(2) 適應證：以碳水化合物為主要食物成分並餐後血糖升高;雙胍類、磺脲類、胰島素增敏劑或胰島素血糖控制不理想或無效者，可聯合使用α-葡萄糖苷酶抑製劑；降低IGT者的餐後血糖。

　　(3) 禁忌證：腸道炎症、慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者、部分性腸梗阻或有腸梗阻傾向者、結腸潰瘍及可因腸道充氣而加重病情者；肝功能異常者；腎功能損害者，Scr>177 μmol/L（2 mg/dl）；有嚴重造血系統功能障礙者;孕婦及兒童（18歲以下）；惡性腫瘤患者；酗酒者；已在用瀉劑或止瀉劑者；服用助消化葯的酶製劑者，如澱粉酶、胰酶(因可減弱本品的療效)。

　　(4) 注意事項：常見不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣等。服藥應從小劑量開始，逐漸加量以減少不良反應；該葯適合以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者；單獨服用本葯不會低血糖，並可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，不增加低血糖風險;在服用過程中如發生低血糖，應靜注或口服葡萄糖治療，用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖效果差。因α-葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高。

　　5.TZDs：主要通過激活PPAR起作用，被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕IR。有吡格列酮和羅格列酮兩種製劑。

　　(1) 作用機制：TZDs為胰島素增敏劑，通過增強外周組織對胰島素的敏感性、改善IR而降低血糖，並能改善與IR有關的多種心血管危險因素。

　　(2) 注意事項：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險；體重增加和水腫是TZDs常見的不良反應，與胰島素聯合使用時更加明顯；心功能不全（NYHA分級Ⅲ級以上）者禁用；嚴重骨質疏鬆和骨折病史禁用；活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍禁用。

　　6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑製劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高，促進葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升血糖素分泌。目前，在國內上市的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　(1) 作用機制：DPP-4抑製劑是一種新的降糖葯，其能抑制DPP-4的活性，減少GLP-1在體內的失活，增加內源性GLP-1水平。可通過增強胰島素分泌、抑制胰升血糖素分泌等多種途徑達到降血糖的效果。

　　(2) 注意事項：DPP-4抑製劑（除維格列汀外）僅需每天口服1次，不受進餐影響，且單葯治療時低血糖風險很低，對於存在低血糖隱患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者、治療依從性較差的糖尿病患者及肥胖體型糖尿病患者來說是一種較好的方式；單獨用藥可降低HbA1c 0.4%~0.9%，與二甲雙胍合用則降糖療效更佳；與磺脲類聯用可增加低血糖風險；對體重是中性的作用;腎功能不全患者應注意按照藥物說明書調整藥物劑量。

二、口服降糖葯應用原則

　　T1DM患者可在胰島素治療的基礎上選用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑製劑或胰島素增敏劑，不用胰島素促泌劑。T2DM單葯起始治療肥胖、超重或體重正常患者首選雙胍類，消瘦者則首選促胰島素分泌劑；單葯降糖效果以磺脲類和二甲雙胍最強，可使HbA1c下降1.5%；聯合用藥時，原則上同類降糖葯不合用，聯合用藥不宜多於3種，聯合使用3種時各劑量一般不用全量；在使用2種以上、劑量中等以上口服降糖葯後血糖仍難以達標時，應考慮聯合胰島素治療^[1]（圖1）。

三、不良反應

　　雙胍類不良反應有消化道反應（噁心、嘔吐、食慾下降、腹部不適等）、乳酸性酸中毒（主要見於苯乙雙胍）、維生素B₁₂缺乏等。

　　磺脲類不良反應最常見的是低血糖反應、體重增加、消化道反應；少見的不良反應有肝功能損害、過敏、骨髓抑制。格列奈類不良反應有低血糖、胃腸功能失調（腹瀉、嘔吐等）、乏力；少見的有過敏反應、肝酶升高等。

　　α-葡萄糖苷酶抑製劑的不良反應有腸鳴、腹脹、噁心、嘔吐、食慾下降、腹瀉等，與其他降糖葯合用時可能發生低血糖反應，其他有肝功能損害、皮膚過敏、多形性紅斑等。

　　TZDs不良反應有體重增加、輕度或中度水腫、呼吸道感染、頭痛、肝功能異常，與其他降糖葯合用時可發生低血糖，也可引起乏力、骨密度降低等。

　　DPP-4抑製劑低血糖發生率很低，與其他降糖葯合用時可能發生低血糖反應，較常見的不良反應為腹痛、噁心、頭痛、腹瀉，另外，在治療期間不會影響體重，過敏反應包括皮疹、蕁麻疹、血管神經性水腫及嚴重全身過敏反應等。

四、我國常用口服降糖葯使用方法和特點（表9）

五、我國常用口服降糖葯使用原則

　　1.糖尿病慢性腎臟疾病（CKD）：CKD理想降糖治療策略是在有效降糖的同時不增加低血糖發生的風險，也應避免其他不良反應風險。口服降糖葯選擇應基於藥物的葯代動力學特徵，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖葯時需嚴格監測血糖，確保隨機血糖>5.0 mmol/L以避免低血糖的發生^[5]（表10）。

　　(1) 二甲雙胍在CKD患者中應用原則：eGFR≥60 ml/（min·1.73 m²）無需調整；eGFR 45~59 ml/（min·1.73 m^2）減量；eGFR<45 ml/（min·1.73 m²）停用。

　　(2) DPP-4抑製劑在CKD患者中應用原則：西格列汀eGFR ≥50 ml/（min·1.73 m^2）無需調整，eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m^2）降至50 mg/d，eGFR<30 ml/（min·1.73 m^2）降至25 mg/d（證據有限，謹慎使用）；沙格列汀eGFR≥50 ml/（min·1.73 m²）無需調整，eGFR 30~50 ml/（min·1.73 m²）劑量減半，eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）禁用；維格列汀 eGFR≥50 ml/（min·1.73 m²）無需調整，eGFR<50 ml/（min·1.73 m^2）劑量減半；利格列汀eGFR≥15 ml/（min·1.73 m²）無需調整，eGFR<15 ml/（min·1.73 m²）慎用（用藥經驗有限）；阿格列汀 eGFR ≥60 ml/（min·1.73 m²）無需調整，eGFR 30~59 ml/（min·1.73 m²）劑量減半，eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）劑量減為1/4。

　　(3) 磺脲類藥物在CKD患者中應用原則：格列本脲僅用於CKD1~2期，3~5期禁用；格列美脲CKD1~2期無需調整劑量，3a期減量，3b~5期禁用；格列吡嗪CKD1~2期無需調整劑量，3期減量，4~5期禁用；格列齊特CKD1~2期無需調整劑量，3a期減量，3b期用藥經驗有限需謹慎，4~5期禁用；格列喹酮用於CKD1~3期無需調整劑量，4期用藥經驗有限需謹慎用藥，5期禁用。

　　(4) 格列奈類和那格列奈在CKD患者中應用原則：均可使用，無需調整劑量。

　　(5) α-葡萄糖苷酶抑製劑在CKD患者中應用原則：FDA建議，Scr≥2 mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m²）無需調整劑量，eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）禁用；伏格列波糖eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）無需調整劑量，eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）慎用。

　　2.肝功能異常患者降糖藥物應用原則：嚴重肝功能不全禁用二甲雙胍、磺脲類藥物、α-葡萄糖苷酶抑製劑。

　　(1) 那格列奈：對輕度至中度肝病患者不需調整藥物劑量，嚴重肝病患者慎用。

　　(2) 瑞格列奈：肝功能損傷患者應慎用，重度肝功能異常患者禁用。

　　(3) 胰島素增敏劑：如患者有活動性肝病的證據或ALT水平超過正常上限2.5倍，則不推薦。

　　(4) 沙格列汀：輕、中度肝功能受損者無需進行劑量調整，中度肝功能受損者需謹慎，不推薦用於嚴重肝功能受損的患者。

　　(5) 維格列汀：開始給葯前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

　　(6) 利格列汀：肝功能受損者不需調整劑量;阿格列汀即磷酸西格列汀，輕、中度肝功能受損者無需調整劑量，目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

　　(7) 阿格列汀：輕、中度肝功能受損的患者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

　　(8) 西格列汀：輕度或中度肝功能受損者不需調整劑量。目前尚無嚴重肝功能受損患者的臨床用藥經驗。

第四章 胰島素

一、糖尿病患者的胰島素分泌與正常人的區別

　　T1DM患者胰島素分泌常完全缺乏或嚴重缺乏，病情越重其胰島功能越差，分泌的胰島素越少，經治療後胰島功能可有一定的恢復，但以後可再度出現胰島素的嚴重缺乏。若這時能遺留極少量有功能的胰島，分泌少量胰島素，對改善病情的不穩定性有重要意義。T2DM是一種進展性疾病，早期表現為胰島β細胞對葡萄糖刺激的反應延遲，第一時相或早相胰島素分泌不足或缺失，第二時相胰島素分泌高峰延遲（高胰島素血症），導致餐後血糖升高，易出現下一餐前低血糖。隨病情進展，胰島β細胞功能進一步惡化，可能還包括其數量減少，表現為胰島素分泌嚴重不足，空腹及餐後血糖均升高，此時需要外源性胰島素補充或替代治療。積極降糖治療，減輕高糖毒性對胰島β細胞的損害，有助於保護其存活。胰島素治療時應儘可能模擬生理性胰島素分泌，合理分配基礎胰島素和餐時胰島素，保持全天血糖譜的穩定，避免低血糖發生。

二、開始啟用胰島素治療的時間

　　T1DM患者在發病時需開始胰島素治療，且需終生胰島素替代治療。T2DM患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，如血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥物和胰島素聯合治療。對新診斷且與 T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病的病程中(包括新診斷T2DM患者)出現無明顯誘因的體重下降時，應該儘早使用胰島素治療。特殊情況下為控制血糖，應考慮使用：(1)血糖較高的新診斷T2DM患者，由於口服降糖藥物很難快速使血糖得到滿意控制，而高血糖毒性的迅速緩解可部分減輕IR和逆轉胰島β細胞功能，故該類患者伴有明顯高血糖時可使用胰島素強化治療；(2)妊娠期；(3)圍手術期；(4)急性併發症或應激狀態，如DKA、糖尿病高血糖高滲綜合征、乳酸性酸中毒、嚴重感染等;(5)嚴重慢性併發症，如嚴重CKD、糖尿病足等；(6)繼發性糖尿病和特殊類型糖尿病；(7)合併其他嚴重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等^[1，6]。

三、常用胰島素製劑的種類及其作用特點(表11)

四、妊娠期、兒童及青少年靜脈應用胰島素的適應證(表12)

五、起始治療方案

　　1.基礎胰島素：包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有口服降糖葯，不必停用胰島素促泌劑。如3個月後FPG控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整治療方案。簡單且易被患者接受；嚴重低血糖的危險性較低（尤其是長效胰島素類似物）體重增加的概率較低；劑量的調整相對簡單。

　　T2DM患者血糖主要由正常基礎血糖、基礎高血糖和餐後高血糖組成。餐後高血糖是在基礎高血糖上進一步增高。基礎胰島素直接降低基礎高血糖，從而使餐後高血糖降低。大部分情況下，基礎胰島素降低基礎高血糖的幅度與降低餐後高血糖的幅度相當。大部分患者經基礎胰島素治療FPG達標，餐後血糖下降，從而使HbA1c達標。當FPG達標，而HbA1c仍不達標時需進一步控制餐後血糖，繼續口服降糖葯治療，同時聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，1針/d。基礎胰島素的起始劑量可為 0.1~0.2 U/(kg·d)。根據FPG水平調整胰島素用量，通常每 3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整 1~4 U，直至FPG達標。

　　2.預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者血糖水平可選擇1~2次/d注射。2次/d注射時應停用胰島素促泌劑。比多次皮下注射方案注射次數少，更易控制餐後血糖。

　　預混胰島素主要針對餐後血糖升高明顯者，應在早晚餐前30 min皮下注射，預混胰島素類似物可在餐前即刻注射或餐後立即注射。患者應當按時、定量進餐及規律運動。1次/d的起始劑量一般為0.2 U/(kg·d)，晚餐前注射。根據FPG水平調整胰島素用量，通常每3~5 d調整1次，根據血糖水平每次調整1~4 U直至FPG達標。2次/d的起始劑量一般為0.2~0.4 U/(kg·d)，按1∶1分配到早餐前和晚餐前。根據晚餐後及FPG調整晚餐前胰島素用量，根據早餐後及晚餐前血糖調整早餐前的胰島素用量。每3~5 d調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標^[7]。

六、劑量調整原則

　　胰島素劑量調整的原則是根據血糖監測結果進行個體化調整，針對不同胰島素治療方案採取不同調整策略。基礎-餐時胰島素治療一般根據進食碳水化合物情況及與目標血糖的差異為基礎進行劑量調整。在非夜間低血糖所致的晨起FPG升高時應增加前一天晚餐前或睡前的中效/長效胰島素。餐後高血糖則增加餐前速效或短效胰島素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如使用基礎胰島素，則增加早餐前基礎胰島素劑量/午餐前常規或速效胰島素用量。當使用速效胰島素作為餐前大劑量注射方式時也可調整飲食中碳水化合物的比例，每3~5 天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標。預混胰島素治療應根據FPG和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標。需注意的是，T1DM患者胰島素劑量調整須在專業醫師指導下進行。當初始胰島素治療，血糖劇烈波動，頻繁發生低血糖，應激狀態（創傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等），月經前後，妊娠期，治療方案變動（胰島素泵與多次皮下注射胰島素治療轉化），飲食和運動等生活方式發生改變時，應注意及時調整胰島素劑量。

七、胰島素強化治療

　　1.原則：大多數T1DM需要每日多次胰島素皮下注射治療；GDM患者應在需要時進行;T2DM在病程任何階段出現嚴重代謝紊亂或在胰島素起始治療的基礎上，經充分的劑量調整，如患者血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，可轉為強化治療。

　　2.新診斷T2DM患者短期強化胰島素治療的時間：對於HbA1c>9.0%或FPG>11.1 mmol/L新診斷T2DM患者可實施短期胰島素強化治療。治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為FPG 4.4~7.0 mmol/L，2 hPG≤10.0 mmol/L，可暫時不以HbA1c達標作為治療目標。胰島素強化治療時應同時對患者行醫學營養及運動治療，並加強健康教育^[1，8]。對於短期胰島素強化治療未能誘導緩解者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，由專科醫生根據具體情況確定。對治療達標且病情緩解者，可定期（3個月）隨訪監測；當血糖再次升高，如FPG>7.0 mmol/L或2 hPG>10.0 mmol/L應重新起始藥物治療。

　　3.常用方案：胰島素強化治療的常用方案為基礎-餐時胰島素方案及胰島素泵方案。

　　4.基礎-餐時胰島素方案的制定：如患者此前未接受過胰島素治療，則可根據不同的糖尿病類型胰島素劑量設定。T1DM患者一日總量=體重×（0.4~0.5 U）；T2DM患者一日總量=體重×（0.5~1.0 U）。基礎胰島素佔全日總量的40%~60%，餘下部分按1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配給三餐，並根據早餐前FPG調整睡前基礎胰島素用量，根據午餐前、晚餐前及睡前血糖水平調整三餐前的胰島素用量。

八、適應證及禁忌證

　　胰島素泵治療指的是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法^[9]。

　　1.適應證

　　(1) 短期胰島素泵治療的適應證：T1DM患者和需長期胰島素強化治療的T2DM患者住院期間；需短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷T2DM患者；T2DM患者伴應激狀態；GDM、糖尿病合併妊娠及糖尿病患者孕前準備；糖尿病患者的圍手術期血糖控制。

　　(2) 長期胰島素泵治療的適應證：T1DM患者；需長期胰島素治療的T2DM患者，特別是血糖波動大，雖採用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制者；「黎明現象」嚴重導致血糖總體控制不佳者；頻發低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者；作息時間不規律，不能按時就餐者；不願接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質量者；胃輕癱或進食時間長的患者，以及需長期胰島素替代治療的其他類型糖尿病（如胰腺切除術後等）。

　　2.禁忌證：不需胰島素治療的糖尿病患者；DKA急性期、高滲性昏迷急性期患者；伴嚴重循環障礙的高血糖患者；對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；不願長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療者；患者及其家屬缺乏相關知識，接受培訓後仍無法正確掌握使用者；有嚴重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；生活無法自理，且無監護人的年幼或年老的糖尿病患者。

九、治療時發生不明原因高血糖的處理(圖2)

十、胰島素製劑的貯存

　　未開封的胰島素儲藏條件2℃~8℃，避免冷凍和陽光直射，避免反覆震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，但隨存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢。溫度是影響胰島素效果的重要因素，在低於0℃以下，胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過25℃，胰島素的活性會降低。

十一、不良反應

　　1.全身：全身不良反應主要有低血糖、水腫、屈光不正和過敏，其中，低血糖最常見。強化治療的患者發生嚴重低血糖的風險增加2~3倍，原因有胰島素用量過大，注射胰島素後未按時進食或進食量太少，活動量過大或時間過長等。部分患者可出現水腫，多見於面部及四肢，繼續使用一段時間後常可自行消失。初始治療者常出現屈光不正，表現為視物模糊、遠視，當血糖控制穩定後，癥狀迅速消失，常無需處理。極少數患者出現蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜等，個別甚至可出現過敏性休克。

　　2.局部：局部不良反應主要有皮下脂肪增生及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中常見的局部併發症，部分患者注射部位皮膚紅腫、發癢、皮下硬結、皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪增生會導致吸收延遲或不穩定。一旦發現注射部位有疼痛、凹陷、硬結應立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。少數患者會出現注射部位疼痛。避免和減輕疼痛的方法有室溫保存已開封的胰島素，待消毒部位酒精徹底揮發後再注射，避免在體毛根部注射，選用直徑較小、長度較短的針頭，每次使用新針頭等^[10]。

　　3.胰島素過敏：立即檢查患者注射方法與途徑，酒精過敏者避免使用含酒精的消毒液。如鹽水或滅菌注射用水擦拭皮膚後正確注射胰島素製劑出現反應時，考慮存在胰島素過敏。胰島素過敏是患者接受胰島素製劑治療後出現的針對胰島素分子和或其製劑中添加成分的過敏性反應，包括局部和全身過敏反應，局部反應表現為胰島素注射部位局部瘙癢、皮疹、皮膚風團、水泡、皮下硬結、脂肪萎縮等；全身反應可有寒戰、高熱、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、呼吸困難、低血壓、休克等。

　　胰島素過敏的處理原則：(1)對於不需要長期依賴胰島素的患者，如T2DM患者，可嘗試改用口服降糖葯。而對於需胰島素補充或替代治療的患者出現局部過敏反應時，繼續使用胰島素的過程中過敏反應可能逐漸緩解，必要時可聯用抗過敏藥物;若局部反應持續或出現全身過敏時，可考慮更換胰島素製劑(對動物和重組人胰島素製劑過敏者，可嘗試換用胰島素類似物)；(2)胰島素脫敏治療[通過點刺試驗選擇過敏反應最小的胰島素製劑，從最小濃度（通常稀釋至10-6）逐漸遞增以觀察是否誘導耐受]；(3)胰島素泵治療；(4)糖皮質激素、免疫抑製劑；(5)血漿置換；(6)胰腺移植。特殊情況下，如患者出現過敏反應，同時臨床又出現可疑糖尿病酮症或高血糖高滲綜合征必須使用胰島素時，可試用重組人胰島素製劑靜脈泵入。由於胰島素製劑皮下注射並吸收的過程經歷六聚體、二聚體等結構變化，且局部濃度非常高，不符合生理胰島素分泌時的情況，因此產生抗原性致敏。同樣，重組人胰島素製劑經過生理鹽水稀釋後，無論胰島素分子還是製劑中添加成分的濃度都大幅降低(如50 U加入50 ml生理鹽水中，其濃度稀釋了300倍)，胰島素自聚合作用亦隨之減弱，因此靜脈微量泵入時產生過敏的可能性減小。

十二、注射步驟

　　注射前洗手→核對胰島素類型和注射劑量→安裝胰島素筆芯（預混胰島素，注射前需要充分混勻）→安裝胰島素注射筆用針頭→檢查注射部位及消毒→根據胰島素注射針頭長度，明確是否捏皮及進針的角度→完畢後，針頭停留至少10 s再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外→立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，並丟棄在加蓋的硬殼容器中。此外，注射部位規範檢查還應包括：根據使用的胰島素種類選擇相應的注射部位；定期檢查注射部位；定期輪換注射部位。

十三、胰島素注射筆的使用及注意事項

　　1.操作步驟：取已備好的注射器，確認劑量選擇處於「零」位，然後調取2 U拿起胰島素筆，使之針尖向上，輕彈筆芯架數下→按下注射推鍵→直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上→調整胰島素的劑量→完全按下注射推鍵，直至劑量顯示回復至「零」位。

　　2.注意事項：(1)只能用75%的酒精消毒皮膚，禁用碘酒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）；(2)短效胰島素注射後15~30 min必須進食，速效胰島素注射後5~10 min必須進食，以免發生低血糖；(3)注射部位應經常輪換，腹部的注射部位應在臍周2~10 cm處；(4)如藥液儲存在冰箱內，必須提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛；(5)胰島素筆應在約25℃常溫下保存，不需放入冰箱；(6)注射完畢後應將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢；(7)每次注射前，針尖都應向上，排盡空氣；(8)筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應仔細查對，確認無誤後方可注射。

十四、注射部位的選擇

　　人體適合皮下注射胰島素的部位有腹部、大腿外側、手臂外側和臀部，因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒有較多的神經分布。

　　1.部位

　　(1) 腹部：以患者一拳蓋住肚臍（大約臍周 5 cm 以內勿注射胰島素），在肚臍兩側約一個手掌寬的距離內注射。在腹部的其他部位注射，針頭易扎到肌肉，即便體型偏胖者，其皮下脂肪層越往腹部兩側越薄。

　　(2) 手臂：應選擇上臂外側1/4的部位（手臂三角肌下外側）注射。

　　(3) 大腿：應選擇前面或外側面進行大腿注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經（因為大腿血管及神經分布於內側）。

　　(4) 臀部：從髖骨上緣往下至少 10 cm 遠處（臀部通常為外上方處）。

　　不同注射部位對胰島素的吸收速度不同，胰島素吸收所需時間腹部最快，其次分別為手臂、臀部和大腿。因此，注射部位的選擇要根據患者自身情況和使用胰島素的種類決定。短效人胰島素理想的注射部位為腹部；速效胰島素類似物可選擇腹部、手臂、大腿及臀部；長效胰島素（如睡前注射的中效胰島素）或長效胰島素類似物理想的注射部位為大腿、臀部；預混人胰島素或預混胰島素類似物理想的注射部位為（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部。

　　2.注射部位輪換方法：同一注射點多次注射的弊端包括形成皮下硬結和脂肪萎縮；影響胰島素的吸收，不利於控制血糖；影響個人外觀形象；引起對注射的恐懼或抵抗，降低對胰島素治療的依從性。注射部位輪換一種是按照左側1周，右側1周；另一種方法是1次左側，1次右側。同一注射區域內從上次的注射點移開至少1 cm的距離進行注射。每次注射後，最好能在一幅人體圖上記錄下所注射的部位、日期。應避免在1個月內重複使用同一注射點。（圖3）

^{十五、需向上級醫院轉診的情況[11]}

　　1. 初次發現血糖異常，且病因和分型不明確者。

　　2. 兒童和年輕（年齡<25歲）患者。

　　3. 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

　　4. 隨機血糖≥16.7 mmol/L，伴或不伴有意識障礙（確診的糖尿病酮症；疑似為DKA、高血糖高滲綜合征或乳酸酸中毒），若生命體征不平穩者，應在轉運過程中注意開放靜脈、積極補液糾正脫水、小劑量胰島素輸注控制血糖及糾正電解質紊亂，具體處理原則參照DKA及高血糖高滲綜合征（HHS，又稱糖尿病非酮症性高滲性昏迷）相應章節。

　　5. 反覆發生低血糖或發生過一次嚴重低血糖。

　　6. 血糖、血壓和/或血脂不達標者。

　　7. FPG、2 hPG或HbA1c控制不達標，調整治療方案規範治療3~6個月後HbA1c>8.0%者，或血壓控制不達標，調整治療方案並規範治療3個月後血壓>130/80 mmHg，或血脂不達標，調整治療方案並規範治療6個月後LDL-C>2.6 mmol/L。

　　8. 糖尿病慢性併發症（DR、CKD、DPN、糖尿病足或周圍血管病變）篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。

　　9. 糖尿病慢性併發症導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管病；CKD導致腎功能不全；DR導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。

　　10. 血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素治療方案者。

　　11. 出現嚴重藥物不良反應難以處理者。