【長城會】許原：2015 ACC/AHA/HRS室上性心動過速指南解讀

07-02

2015年10月，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律學會（HRS）聯合發表的「2015年成人室上性心動過速（SVT）處理指南」（以下簡稱「新指南」）在Circulation和Heart Rhythm發表，這是對2003年SVT處理指南的更新，對SVT治療給出了最新的推薦。

新指南覆蓋了所有類型的SVT，包括規律的窄QRS心動過速和不規律SVT，但不包括房顫（AF），因為2014年這三個學會已經聯合發布了AF管理指南。同時，新指南也提出了一些新概念和新方法。在2015年10月29日下午的長城國際心血管急診危重症峰會暨高級培訓課程上，北京大學人民醫院許原教授對新指南進行了解讀。

SVT定義

新指南對SVT的定義範圍更廣，泛指心率＞100 bpm的SVT，包括希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常。如不良竇速、各種房速（局灶、多灶）及大折返房速（房撲）、交界區心動過速、預激旁路等心動過速。需要注意的是，指南中SVT不包括AF。

另外，新指南還特別指出了陣發性室上性心動過速（PSVT），其具有規律、快速、有突發突止特徵，如房室折返性心動過速（AVRT）、房室結折返性心動過速（AVNRT）、低頻房速。

惡性AF

新指南對惡性AF也做了定義，是指AF伴預激時，最短RR間期≤250 ms。預激伴AF常常會蛻化為室顫。

對於心室預激，新指南指出靜息心電圖中有間歇性預激或運動試驗中預激圖形突然消失，可認為是致命性心律失常的低危患者，其他患者可考慮經電生理學檢查進行危險分層。

寬QRS波心動過速心電圖鑑別

新指南對寬QRS波心動過速心電圖鑑別室性心動過速（VT）與SVT給予了肯定。

1. QRS波導聯導聯（Brugada）

●胸前導聯無RS圖形，提示VT。

●胸前導聯RS時限（R波S波出現最低點）＞100 ms，提示VT。

2. aVR導聯的QRS波群（Vereckei）

●大R波，提示VT。

●初始r或q波＞40 ms，提示VT。

●負向QRS波降支切跡，提示VT。

3. 存在房室分離（心室率比心房率快）或融合波，提示VT。

4. 胸前導聯QRS波群的同向性（正、負），提示VT。

5. Ⅱ導聯R波達峰時間≥50 ms，提示VT。

6. 心動過速時QRS波與竇律相同，支持SVT。

心電圖RP』間期鑒別SVT新標準

典型的房室結雙徑路引起的SVT的心電圖中，RP間期（QRS波起始到P波起始）從原標準為70 ms變為90 ms（如下圖）。

頸部搏動征：鑒別SVT的新方法

房室折返性心動過速（AVRT）和房室結折返性心動過速（AVNRT）發生率高，占陣發性SVT的90%，因此鑒別十分重要。頸部搏動征（neck pounding），是新進提出的1個用體征鑒別AVRT與AVNRT的新方法。

1. AVRT

房室結前傳引起QRS波，旁路逆轉引起逆傳P波，二者順序發生。心電圖表現為P波落在QRS之後。

2. AVNRT

因房室結存在快、慢2條傳到徑路引起的心動過速，其中慢徑路前傳引起QRS波，快徑路逆傳引起逆向P波。心電圖表現為逆傳P波與QRS波重疊。

快徑路逆傳引起逆傳P波與慢徑路前傳引起QRS波的速度略有不同，逆傳P波與QRS波的出現時間略有不同，可出現三種圖形，即逆傳P波與QRS同時發生、逆傳P波略晚於QRS波發生、逆傳P波略早於QRS波發生。

3. 頸部搏動征

頸部搏動征的定義為，頸部肉眼可見的明顯、規律性搏動。機製為當右房收縮時，遇到右室收縮使三尖瓣關閉，右房前向血流因三尖瓣關閉受阻，引起血流反流衝擊頸靜脈造成，聽診可聞及「大炮音」，與Ⅲ度AVB的患者出現的大炮音機制相同，心電圖表現為P波與QRS波重疊。

鑒別診斷心動過速時，若有頸部搏動征，則為AVNRT；若無頸部搏動征，則為AVRT。

SVT緊急治療原則1. 推薦Ⅰ類

(1)迷走神經刺激術

(2)腺苷

●腺苷6 mg快速推注及快速鹽水沖洗，1-2 min。若無效，可增加至12 mg快速推注，最多可用18 mg快速推注。

●可用三磷酸腺苷（ATP），10-20 mg（或0.3 mg/kg）。北京大學人民醫院臨床研究發現最小劑量0.05 mg/kg，就可有效終止心動過速。

(3)血流動力學不穩定的SVT患者治療時，迷走神經刺激法或腺苷無效或不可行時，推薦同步電復律。

2. 推薦Ⅱa類

1.對血流動力學穩定的SVT患者靜脈注射地爾硫或維拉帕米急性治療是有效的。

2.對血流動力學穩定的SVT患者，靜脈注射β阻滯劑急性治療是合理的。

3. 經食管心臟刺激（食管調搏）終止室上性心動過速，適用於除食管疾病患者外的各類人群。

預激合併AF治療更新

1. 預激合併AF可導致暈厥和猝死。猝死更有可能發生在有心動過速病史的患者，但可能是旁路的首發表現。

2. 血流動力學穩定的患者應該靜脈使用伊布利特或普魯卡因胺。

3. 靜脈用地高辛、胺碘酮。靜脈或口服β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑可能引起極快的旁路傳導和血流動力學改變，應該避免（推薦為Ⅲ類）。

4. 靜息心電圖無預激且正在接受AVRT治療的患者，口服β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑治療是合理的。