剖宮產手術指南解讀

剖宮產手術指南解讀 作者：北京婦產醫院 張為遠

降低剖宮產率是廣大婦產醫生為之努力的一個夢想。近年來我國婦產界在這一領域也不斷研究探索。剖宮產手術指南是指導產科臨床工作的指南針，為我們的醫療行為指引方向。在2014年中國醫師協會婦產科醫師大會上，來自首都醫科大學附屬北京婦產醫院的張為遠教授解讀剖宮產指南，進一步規範剖宮產手術的指征、術前準備、手術操作、術後護理，目的是降低剖宮產率，確保母兒和醫生安全，為此中國婦產科網對張為遠教授講座內容進行了整理，全文如下。

眾所周知，陰道分娩是一個正常的生理過程，但是在病理狀態下，如妊娠合併症和併發症，危及到母兒的安全時就必須行剖宮產術。但是近年來我國剖宮產率逐年上升，2012年的一項調查顯示，我國剖宮產率已經達到55%左右，甚至有些地方已經達到79%，這些剖宮產手術中很多不乏是不具有剖宮產手術指征的。

為了規範剖宮產手術及剖宮產指征，我國婦產專家們參考美國婦產科醫師協會和加拿大婦產科醫師協會制定的剖宮產指南，根據我國的具體情況制定了剖宮產的專家共識。

一、 剖宮產手術的指征

指胎兒不能或不宜經陰道分娩，如果經陰道分娩可能會對母兒造成一定的傷害。具體包括：

1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合併症或併發症所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能陰道分娩者。

2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分試產失敗者。

3、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產術後再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術穿透宮腔者。

4、胎位異常：胎兒橫位或初產足月單胎臀位（估計胎兒體重大於3500g者）、足先露。

5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6、雙胎（多胎）妊娠：第一個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產。

7、臍帶脫垂：胎兒有存活可能者，評估不能迅速經陰道分娩，行急診剖宮產術以儘快挽救胎兒。

8、胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心並儘快行急診剖宮產術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產術。

9、孕婦存在嚴重的心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性脂肪肝、血小板減少、重型ICP等情況不能承受陰道分娩者。

10、糖尿病孕婦估計胎兒體重>4250 g 者。

11、孕婦要求：是不可迴避的，為了避免更多的醫療糾紛，結合國外經驗，作了必要說明：

1）孕婦要求剖宮產本身並不是剖宮產的指征，患者強烈要求手術的時候要做病歷記錄；

2）要告知患者剖宮產術的利與弊；

3）醫生有權拒絕，剖宮產術作為次要的選擇，經過試產失敗再行剖宮產。

二、剖宮產手術的時機

1、擇期剖宮產術：有計劃的情況下對病人進行剖宮產，除了雙胎和前置胎盤的情況下，擇期剖宮產應該在39周之後進行。

2、急診剖宮產術：指嚴重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。

1）爭取在最短的時間內結束分娩，這裡不限制一個具體的時間也是為了避免更多的醫療糾紛；

2）需要產婦與家屬配合；

3）新生兒科和麻醉科等相關科室醫護人員的配合與溝通。

三、剖宮產手術的術前準備

1、術前談話：產科醫生需充分告知孕婦及家屬術中及術後可能出現的不良結局，對孕婦要求的剖宮產術更應解釋清楚。

1）剖宮產術的指征和必要性；

2）手術前、手術中和術後可能出現的併發症；

3）簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫生。

2、術前準備：

1）術前應具備相應化驗檢查項目；

2）酌情備皮；

3）留置導尿管；

4）必要時備血：估計在術中出血超過1500 ml，需要提前備血；

5）抗菌藥物使用。

四、剖宮產術手術方式的選擇

椎管內麻醉，全麻等根據患者的狀態選擇具體的麻醉方式。

五、子宮下段剖宮產術重要步驟

1、腹壁切口的選擇：

1）腹壁橫切口；

2）腹壁縱切口。

就腹壁切口的選擇而言，在條件容許的前提下應徵求孕婦的意見，告知腹壁橫切口與縱切口的優缺點，由孕婦自主選擇，盡量避免由此造成糾紛。

2、胎盤娩出方式：建議採取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的風險。不建議胎兒娩出後立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5分鐘後仍無剝離的跡象。

3、縫合子宮切口：建議採用雙層連續縫合子宮切口，第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切原及縫線鬆緊度。

六、剖宮產術後管理

1、生命體征檢測（心率、呼吸、血壓）：術後兩小時內每30分鐘觀察一次並做記錄，此後每小時觀察一次直到病情穩定。

2、宮縮及出血情況：術後15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘應監測子宮收縮情況及陰道出血量。

3、進食進水時機：根據麻醉方式酌情選擇進食及進水時機。

4、尿管拔出時機：剖宮產術後次日酌情拔出尿管。

5、術後疼痛管理：術後給予含有阿片類鎮痛的鎮痛泵可緩解剖宮產術後疼痛。

6、術後使用縮宮素。

7、常規複查血常規，酌情複查尿常規。

8、出院標準：

1）一般狀況良好，體溫正常；

2）血、尿常規基本正常；

3）傷口癒合良好；

4）子宮復舊良好，惡露正常。

我們的主要目的是應用「共識」，宣傳「共識」，完善「共識」，降低剖宮產率、保護醫生、母兒安全。積極宣傳與落實剖宮產指南，盡量減少剖宮產率，希望在所有婦產界同仁的共同努力下，將來會實現剖宮產率控制在一個合理的範圍之內。