PTA時鞘周血管痙攣

07-01

PTA時鞘周血管痙攣

來自專欄血透血管通路超聲手記

動靜脈內瘺PTA治療時，有時我們會發現這樣的現象，吻合口附近的靜脈狹窄雖然被成功擴開，但是內瘺流出道震顫不強，但搏動很強。

治療後進行超聲評估時發現，狹窄部位的血管內徑已經達到目標，但是進行內瘺血流量的測定時，發現流量並未達到目標，甚至比術前還差。比如最近我們有一例患者，做完PTA內瘺流量只有284ml/min，肱動脈阻力指數接近0.6.

是不是遺漏什麼狹窄？

這是一種可能性，但是更常見的是另一種情況，而這種情況往往發生在逆血流方向、經靜脈入路的時候。

我們可以對發生這種情況的內瘺進行物理檢查，觸診可能會發現靜脈流出道搏動常常一直會延續到鞘管置入的部位，之後的血管可能觸及較弱的震顫，甚至連微弱的震顫都不明顯。

超聲上可以看到鞘管上游的（近吻合口）側的血管管腔一般還比較正常（下圖箭頭）。

而鞘置入的部位周圍、尤其是下游的靜脈管腔驟然變小（下圖箭頭），彩色多普勒上可見類似狹窄的湍流信號，或者基本看不到血流信號。

而術前這些部位的血管是正常的。

這就是發生在鞘周的血管痙攣。

原因也很好理解，血管穿刺和鞘管置入對血管壁本身是一種強烈的刺激，該部位及周圍血管的平滑肌就可能發生放射性收縮，造成痙攣。

以經驗看，這種痙攣容易發生在不是特別成熟的內瘺靜脈，對PTA疼痛敏感的患者似乎更容易出現。

這種痙攣造成的後果就是血管阻力增加，上游血管內壓升高、流速下降，表現在查體上就是搏動增強、震顫減弱。嚴重的血流幾乎無法通過，甚至血栓形成。

遇到這種情況，一般的處理是——拔除鞘管。

很多時候，只要鞘管仍在位，血管依然受到持續的刺激，痙攣解除困難，拔出後刺激因素去除，痙攣一般逐漸好轉，同時沒有了鞘管的空間佔據，血管腔本身也會增大。

我們這例患者在拔鞘後，下游靜脈血流很快就開始恢復（超聲機受干擾，彩色信號有點外溢）。

當然，對於痙攣造成血流完全停止的，在拔鞘前進行額外的抗凝還是要考慮下，以防血栓形成。

少數時候可能需要另外置入一個鞘管對痙攣部位進行球囊擴張。

另外，在發生痙攣後拔鞘時壓迫止血要非常小心，因為痙攣的部位往往在穿刺點的下游，這樣造成穿刺點局部的壓力升高，壓迫不當時容易出現局部血腫。

我個人經驗，壓迫時一般使用三個手指，中間指壓迫血管破口，後面的壓迫放在壓迫皮膚破口附近，前方手指壓迫血管破口前方的靜脈，而且前方的手指要壓的比後面略重，這樣可以減低破口局部的壓力。壓迫時候也要隨時注意局部腫脹情況。