【Day 31】2018執業醫師考試必考考點——泌尿系統

尿路結石

形成：

①性別和年齡，好發於25-40歲之間

②職業：高溫作業，外科醫生

③環境、水分攝入

④飲食營養

成分性質：草酸鈣結石最常見，桑葚樣、棕褐色、易顯影；磷酸鈣、磷酸鎂銨與尿路感染梗阻、鹼性尿有關，鹿角形（最嚴重的後果尿路上皮惡性變）；尿酸結石（黃色或紅棕色），純尿酸結石不顯影；胱氨酸結石，罕見，質韌、光滑、呈蠟樣、淡黃至棕黃色，不顯影。通常尿結石以多種鹽類混合形成

病理生理：

輸尿管有三個生理狹窄：

①腎盂輸尿管連接處

②輸尿管跨過髂血管處

③輸尿管膀胱壁段。結石常停留或嵌頓於輸尿管下1/3處最多見。結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡變。

二

上尿路結石

臨床表現：

腎和輸尿管結石稱為上尿路結石，主要癥狀腰腹疼痛（絞痛）和血尿（活動後鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨床表現）

疼痛 腎結石可有腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛，典型表現：疼痛劇烈難忍，腰部或上腹部陣發性發作，可放射至同側腹股溝和會陰部

血尿：以鏡下血尿多見

膀胱刺激征：結石伴感染或輸尿管膀胱壁段結石，可有尿頻、尿急、尿痛。

診斷：

病史體檢：典型腎絞痛（處理：解痙止痛），疼痛發作時腎區叩擊痛。

影像學檢查：

B超：無創應作為首選檢查，能發現強光團及聲影。（適用於：所有病人包括孕婦、兒童、腎功能不全和對造影劑過敏者。）

首選檢查方法：KUB+IVU;

①泌尿系統平片（KUB）能發現90%以上的X線陽性結石（正側位片可以區分腹腔其他鈣化陰影）

②靜脈尿路造影（IVU）：評價結石所致的腎結構和功能改變。

③逆行或經皮腎穿刺造影屬於有創檢查

④平掃CT：有助於鑒別不透光的石頭

⑤放射性核素腎顯像：主要用於確定分側腎功能⑥內鏡檢查：用在尿路平片未顯示結石，靜脈尿路造影有充盈缺損而不能確診時，內鏡可以明確診斷和進行治療（KUB=腹部平片）

治療：

病因治療：甲旁亢——切除腺瘤；尿路梗阻——解除梗阻

藥物治療：結石＜0.6cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻。純尿酸結石及胱氨酸結石可採用藥物溶石治療。純尿酸結石——枸櫞酸氫鉀鈉，碳酸氫鈉鹼化尿液，口服別嘌醇及飲食調整，效果較好。胱氨酸結石——鹼化尿液，ph＞7.8，α-巰丙醯甘氨酸（α-MPG）和乙醯半胱氨酸有溶石作用。卡托普利有預防胱氨酸結石的作用。腎絞痛——治療以解痙止痛為主

體外衝擊波碎石：X線或超聲定位後。適應症：直徑≤2cm的腎結石及輸尿管上段結石。輸尿管中下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。禁忌：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置起搏器骨關節嚴重畸形。再次碎石間隔10-14天，總次數不超3-5次。併發症：一過性肉眼血尿。遠端伴有梗阻，可行開放手術取石+狹窄處腎盂輸尿管成形。

經皮腎鏡碎石取石術：適於所有需要開放手術干預的腎結石，包括完全性或不完全性鹿角結石、≥2cm腎結石、有癥狀腎盞或憩室內結石、體外衝擊波碎石失敗、以及部分L4以上較大輸尿管上段結石。術中術後出血是腎鏡最常見及最危險的併發症。

輸尿管鏡取石：適用於：中、下輸尿管結石，泌尿平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用體外衝擊波碎石困難者，亦用於ESWL治療所致「石街」。下尿路梗阻、狹窄、嚴重扭曲不宜採用此法。輸尿管撕脫或斷裂是最嚴重的併發症。

雙側上尿路同時存在結石，手術治療原則：

1.雙側輸尿管結石——儘可能同時解除梗阻

2.一側腎結石、另一側輸尿管結石——先處理輸尿管結石

3.雙側腎結石——先處理容易取出且安全的一側。若病情重，先造瘺

4.孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，情況允許，及時手術。

預防 大量飲水，24小時＞2000ml。特殊性預防：

①草酸鹽結石口服VitB6、氧化鎂

②尿酸結石口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉

③伴有甲旁亢，摘除腺瘤或增生組織

④有尿路梗阻、異物、感染（磷酸鹽結石、磷酸鎂銨結石）或長期卧床及時治療

三

膀胱結石（執業醫師）

包括：膀胱結石和尿道結石。原發性膀胱結石多發於男孩，與營養不良和低蛋白飲食有關。前列腺增生是老年男性發生膀胱結石最常見的誘因。

典型癥狀：排尿突然中斷，改變體位繼續排尿，伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。

診斷：典型癥狀+輔助檢查

B超 能發現強光團及聲影。

X線 能顯示絕大多數結石，懷疑有上尿路結石可能時，還需作泌尿系平片及排泄性尿路造影。

膀胱鏡 能直接見到結石，並可鑒別診斷

直腸指診 發現較大結石

治療：

經尿道膀胱鏡取石或碎石：適用於結石小於2-3cm

恥骨上膀胱切開取石：適用於結石過大、過硬或膀胱憩室病變，小兒及膀胱感染嚴重者。

四

腎癌

病理：透明細胞癌是其主要構成部分。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤，發病率佔20%以上。

臨床表現：①血尿、疼痛、腫塊 ；間歇性無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。

診斷：血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀

B超首選、X線、CT:增強CT對腎癌的確診率高，是目前診斷腎癌最可靠的影像學方法。

與腎囊腫難以鑒別時首選腎動脈造影

治療：根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法

五

腎母細胞瘤

病理：腎母細胞瘤又稱為腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統最常見的惡性腫瘤。血性轉移以肺轉移最常見。

臨床表現：90%在7歲以前發病，絕大多數在洗澡更衣時發現，上腹部腫塊是最常見也是最重要體征。

診斷：小兒發現上腹部較光滑腫塊，即應想到腎母細胞瘤可能。B超、X線、CT及MRI對診斷有決定意義。

治療：腎母細胞瘤是應用手術、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實體腫瘤，術後首選放射治療。

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