六類特殊人群高血壓處理秘籍——你值得擁有

編輯：劉世義

來源：醫學界心血管頻道

老年高血壓患者的降壓處理

　　對於老年患者的降壓治療應強調收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓；對於降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。

　　老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。對於80歲以上的高齡老年人的降壓的目標值為<150/90 mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至140/90 mmHg以下是否有更大獲益。

　　治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡便，依從性好。

　　對於老年人單純收縮期高血壓，處理起來比較麻煩，參考建議：當舒張壓（DBP）＜60 mmHg，如收縮壓（SBP）＜150 mmHg，則觀察，可不用藥物；如SBP 150——179 mmHg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mmHg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。此外，用藥中須密切觀察病情變化。

妊娠期高血壓疾病的降壓處理

　　對於妊娠期高血壓疾病，首先要明確的是妊娠高血壓的概念，只有妊娠20周後首次出現的高血壓才被稱為妊娠期高血壓，若是妊娠20周前（包括未妊娠時）所發生的高血壓，被稱為妊娠合併慢性高血壓。這兩種疾病的發病機制不同，但臨床處理原則卻大同小異，一般採取比較寬鬆的降壓原則，降壓目標水平保持在150/90 mmHg以下就可以，過於嚴格的降壓可能導致胎兒胎盤的血流灌注不良，影響胎兒健康。

　　一般情況下，血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100 mmHg）暫無需降壓治療，可密切觀察。當SBP≥150 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg或出現靶器官受損時考慮應用藥物治療。

　　關於藥物治療方面，國內外指南均推薦首選甲基多巴，但是這種藥物在我國不太容易找到；第二推薦是拉貝洛爾，其降壓效果肯定且較穩定。藥物選擇中值得警惕的是，一定不能使用ACEI或ARB，因為這兩種藥物可能會讓胎兒窒息。另外，普萘洛爾和阿替洛爾也可能使胎兒窒息，在使用中一定要注意。下表1是妊娠期高血壓的推薦使用藥物以及藥物開始使用的時間。

表1. 妊娠期高血壓的藥物選擇

高血壓伴卒中的降壓處理

　　對於高血壓伴卒中患者，如果是近期剛發病的卒中患者，原則上先不要進行降壓治療，除非患者的血壓非常高，SBP超過200 mmHg，應進行適度控制。1周之後，建議進行積極的常規降壓治療，按照我國現行指南推薦將血壓控制在140/90 mmHg。可選擇利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、ARB單用或聯合應用，需要注意的是對於高血壓伴卒中的患者原則上不把β受體阻滯劑作為常規藥物使用。

　　另外，對於高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者，需謹慎降壓治療，降壓藥應從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。如出現頭暈等明顯不良反應，應減少劑量或停用降壓藥，儘可能將血壓控制在安全範圍（160/100 mmHg以內）。

高血壓伴冠心病的降壓處理

　　高血壓伴穩定性冠心病、不穩定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的降壓目標水平都是130/80 mmHg。上述幾種高血壓伴冠心病的藥物第一選擇都是β受體阻滯劑，在此基礎上如果血壓不能達標，可以考慮使用ACEI或ARB，如果還不能達標可添加利尿劑，這是此類疾病用藥的一般程序。下表2是高血壓伴冠心病的用藥選擇可供參考。

表2 高血壓伴冠心病的用藥選擇

高血壓伴心力衰竭的降壓處理

　　高血壓伴心力衰竭同上述高血壓伴冠心病的治療大同小異，降壓目標水平也是130/80 mmHg,選擇的藥物也是β受體阻滯劑加ACEI或ARB，藥物應該從極小劑量起始，緩慢增加劑量，直至達到抗心力衰竭治療所需要的目標劑量最大值。

高血壓伴糖尿病或慢性腎病的降壓處理

　　高血壓伴糖尿病或慢性腎病的降壓目標值也是<130/80 mmHg，對於高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者以及高血壓伴糖尿病，尤其有微量白蛋白尿患者的首選藥物都是ACEI或ARB。這兩種藥物都有穩定的降壓效果，同時對於腎臟以及糖代謝都有有利影響。如果單用ACEI或ARB時降壓效果不能達標，可聯合CCB，還無法達標的話可繼續添加利尿劑，同時ACEI或ARB、CCB和利尿劑聯用也有很好的療效。

表3. 特殊人群高血壓降壓目標值及藥物選擇

視頻回顧

　　總之，特殊人群高血壓處理是高血壓診療中的重點和難點，表3是特殊人群降壓目標值以及藥物選擇的總結，值得臨床醫生掌握。欲了解更詳細的講課內容，請點擊觀看郭藝芳教授的醫堂課講課視頻，謝謝！

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