於逢春：失眠的若干問題探討｜渤海2017

07-01

醫脈通導讀

2017年6月30日，首屆環渤海地區神經病學高峰論壇（渤海-2017）在美麗的海濱城市北戴河隆重舉行。在神經系統常見疾病診療培訓班上，北京大學第三院海淀院區神經內科於逢春教授就失眠的若干問題進行了探討。

失眠是最常見的一種睡眠障礙。失眠流行病學調查數據顯示，世界成人失眠率為29%，而中國成人失眠率為38.2%。去年一項有關失眠的網路調查也顯示，隨著年齡的增加伴有睡眠障礙的人群越來越多，新「四零五零」人員睡眠質量難保證。

對於睡眠問題我們越來越重視，5月24日《2016睡眠與職業安全白皮書》在京發布，提示影響職業安全的主要睡眠疾病包括兩個：阻塞性睡眠呼吸暫停是日間嗜睡的重要原因；失眠、倒班工作和發作性睡病也會導致日間嗜睡。此外，我們應焦睡眠疾病治療率低的問題，呼籲人們重視睡眠疾病，及時進行診斷和治療。

失眠診斷與評估

正常成人睡眠結構

NREM睡眠與REM睡眠交替出現

交替一次稱為一個睡眠周期

兩種時相循環往複，每夜通常有4-5個睡眠周期

·NREM睡眠：75%-80%（90min）

·REM睡眠：20%-25%（10-30min）

失眠定義

失眠的定義指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足並影響日間社會活動功能的一種主觀體驗。表現為：

入睡困難：入睡時間超過30min

睡眠持續障礙：整夜覺醒次數≥2次

早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少（通常＜6h）

同時伴有日間功能障礙

失眠診斷

失眠診斷必須符合以下條件：1）存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降或日常睡眠晨醒後無恢復感；2）在有條件睡眠且環境適合睡眠的情況下仍然出現上訴癥狀。因此，應將失眠視為「24小時的疾病」。失眠診斷在變化，最早我們把失眠分為一類，之後是失眠障礙，再往後強調失眠共病，目的是逐漸淡化原發性和繼發性的分類，強調失眠障礙診斷。

失眠臨床評估

失眠的治療

失眠治療現狀

總體治療目標

改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間

提高生活質量，恢復社會功能

減少/消除睡眠相關軀體疾病或與軀體疾病共病的風險

避免藥物干預帶來的負面效應

治療要點

2016ACP成人慢性失眠的管理指南推薦：1）所有成人患者均應接受針對失眠的認知行為治療（CBT-1），作為慢性失眠的初始治療（強烈推薦，中等質量證據）；2）若單用CBT-I治療失敗，臨床醫師應採取共同制定治療決策的方式，與患者探討短期藥物治療的受益、危害及成本，以決定是否聯用藥物治療。

2016中國失眠障礙診斷和治療指南：強調失眠的CBT-I治療；強調對失眠的評估，淡化治療療程。

非藥物治療:首選

1.病因治療：

改善不良情緒：學習、工作壓力大，生活遭遇變故等

治療影響睡眠的疾病：SAS、慢性疼痛、抑鬱症等等

避免服用引起興奮的葯、物質：兒茶酚胺、甲狀腺素、口服避孕藥、茶、酒精、咖啡、煙等

2.CBT-I（SCT/SRT/RELX）

1）睡眠衛生教育——養成良好的睡眠習慣與規律

創造舒適的睡眠環境（溫度、噪音、光線、床）

避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水

不再床上進行非睡眠活動，如看電視、閱讀、聽收音機等

盡量不要午睡

睡前放鬆、日間規律運動（下午）：30-40分鐘

2）刺激控制訓練（SCT）——穩定睡眠-覺醒節律，提高睡眠效率

只在有睡意時上床

若在15~20分鐘還未入睡，應離開卧室，有睡意再回到床上

只要需要，便重複前兩步

早上定時起床

3）睡眠限制療法（SRT）

嚴格控制在床上的時間提高失眠效率、減少條件性失眠

認知行為療法需經專門訓練的人員操作，調整對睡眠認知，修正對睡眠的錯誤觀念及態度，改善對睡眠喪失產生的焦慮、緊張等不良情緒。認知行為療法是治療慢性失眠的簡單有效的方法，到目前為止還沒有這種治療方法副作用的報道。

失眠的藥物治療

失眠的主要治療藥物包括：苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）；褪黑素及褪黑素受體激動劑；具有催眠效果抗焦慮、抗抑鬱藥物；其他：Orexin 及5-HT2受體拮抗劑等。

2012年指南推薦的失眠藥物治療策略：

原發性失眠——首選短效BZRAs，如：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆（Ⅱ級推薦）

如首選葯無效或無法依從——更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）

對伴隨焦慮和抑鬱狀的失眠患者：1）添加具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物，如：多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等（Ⅱ級推薦）；2）BZRAs或褪黑素受體激動劑可與抗抑鬱劑聯合應用（Ⅱ級推薦）

失眠相關研究進展

燈光與睡眠質量

斯坦福大學睡眠流行病研究中心精神和行為科學的教授Maurice M. Ohayon等進行了一項研究，納入2002~2009期間全美通過電話調查15863人的代表性樣本，報告過去一個星期、一個月和一年睡眠習慣，包括在工作日和周末他們何時去睡覺，以及他們得到的睡眠是多少。研究使用來自國防氣象衛星計劃的運行掃面系統中的夜間光線輻射（NLR）數據。

結果顯示：

NLR與睡眠時間和覺醒時間延遲有關（兩個P＜0.0001）。NLR還與睡眠持續時間縮短有關（P＜0.01）

NLR還與日間嗜睡度的增加有關（P＜0.0001），以及可能有晝夜節律紊亂和對睡眠時間和質量不滿（兩個P＜0.00001）

結論提示：本研究提醒我們應該限制夜晚對強光的暴露，創造一個黑暗的卧室環境，從而促進健康睡眠。

平板電視和睡眠質量

挪威卑爾根大學的Janne Gronli研究選擇16例22~33歲的非吸煙者，熟悉平板電腦，且沒有睡眠、內科或精神疾病。研究人員利用PSG記錄三晚睡眠情況：第一晚收集每位參與者基線時的睡眠信息；第二晚記錄看平板電腦30分鐘環境下的睡眠信息；第三晚記錄看紙質書籍30分鐘環境下的睡眠信息（閱讀紙質書籍時使用普通燈光）。最終作者得出結論，推測睡覺前使用平板電腦和其他能放射藍光的電子設備，會影響人的睡眠和認知能力

缺乏睡眠可導致精神分裂症癥狀

2014年Petrovsky N等進行了一項研究發現，24小時的睡眠剝奪即可導致健康個體出現類似於精神分裂症的癥狀。此研究結果應在那些被迫於夜間工作的個體中得到進一步驗證，同時，睡眠剝奪也有望為抗精神病藥物的研發提供理想模型。

失眠與認知功能

一項台灣回顧性隊列研究（1995-2010）入組34258例年齡≥50歲的成人，其中長期失眠者5693例，正常對照組28465例。兩組年齡、性別相匹配，矯正血壓、血糖、血脂、卒中等危險因素，主要終點為失眠與痴呆關係，次要終點為安眠藥與痴呆關係，通過使用ICD-9CM進行評估，隨訪3年。

研究提示：臨床診斷為失眠及服用安眠藥的中老年患者，3年隨訪期內發生痴呆的風險為無失眠人群（不適用安眠藥）的2倍以上；各種不同半衰期、劑量的安眠藥導致痴呆風險不同；處方安眠藥的時間與痴呆相關。

失眠患者常存在睡眠結構改變，以慢波睡眠明顯減少多見

很多文獻報道：

失眠患者可能存在早醒、入睡困難、睡眠維持困難等癥狀

睡眠質量下降除了與直觀的入睡困難、睡眠維持困難有關，還可能隱藏在更深層次，與各睡眠階段時長及比重變化有關

原發性失眠及其他疾病合併睡眠障礙的患者均可能面臨睡眠結構的改變。其中，慢波睡眠的減少是極為常見的一種特徵，甚至被認為是某些疾病密切相關

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