全程化抗菌藥物管理系統建設指南

07-01

近年來，通過一系列的抗菌藥物臨床應用專項整治以及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規範實施，醫療機構的抗菌藥物管理水平得到了大幅提高。目前大多數醫院運用的抗菌藥物監管手段包括：電子處方的信息化監管、抗菌藥物消耗使用的數據採集分析、抗菌藥物電子處方及病歷的電子點評。不難發現，這些監管手段中針對事後的評價體系較多，而對事前、事中的管控較為缺失，致使整個管理體系滯後，效果欠佳。同時，抗菌藥物應用的部分環節缺乏信息化控制，相關數據分散在多個信息系統中，無法及時全面地獲取資訊，進行有效監測和及時干預，導致管理無法閉環。對於醫院管理者來說，急需開發一個高效的抗菌藥物管理工具。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院對建設開發全程化抗菌藥物管理系統進行了探索，取得了良好的效果。

事前管理

完善藥品信息。國家衛生計生委印發的《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》提出，三級綜合性醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種。臨床藥師在管理系統中對每個抗菌藥物進行了詳細的藥品信息完善，包括：完整的藥品說明書、參考文獻及相關報道、推薦限定日劑量DDD值、不良反應發生情況等，使醫師在開具抗菌藥物之前可以全面地了解相關資訊。此外，還將針對特殊人群用藥開發相應的用藥推薦模塊，如老年人、兒童、肝腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女等，給出劑量折算公式、風險等級評估、適宜藥品推薦。對某些診斷明確的單病種，在醫師工作站給出基於歷史記錄數據的用藥方案參考，列出各種給藥方案的起效時間、用藥時長、藥品費用、不良反應發生率等信息，輔助臨床決策。

設置分級許可權。同步原有的抗菌藥物處方權考試系統，梳理醫師處方權，凡是可以開具抗菌葯的醫師一定是通過抗菌藥物處方權考試。抗菌藥物分級管理的有效方式之一是藉助計算機程序進行控制。本院將抗菌藥物按照非限制使用、限制使用、特殊使用三級分類備註後，設定相應級別的醫師許可權，嚴格控制，當發生越權使用時給出提示框。在一些特殊情況下，可以根據實際需求指定到某個科室，指定到某位醫師。開具到特殊使用類抗菌藥物時，自動觸發會診審批申請，關聯簡訊通知系統。

關聯學習培訓。臨床抗菌藥物應用廣泛，使用注意事項較多，持續的知識更新和專題培訓學習非常有必要。系統單獨設計了一個學習培訓模塊，包括：（1）抗菌藥物臨床應用的相關法律法規、指導規範性文件；（2）醫院抗菌藥物臨床應用及管理制度；（3）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；（4）常見細菌的耐葯趨勢與控制方法；（5）抗菌藥物不良反應上報與防治措施。此外，由臨床藥師定期整理解析合理用藥監測(PASS)的使用數據，發現抗菌藥物使用中的常見問題，製作相應培訓課程，上傳到學習站以供持續改進。

事中管理

用量監控。為了提供實時、準確、有利用價值的抗菌藥物使用數據，系統在實現原有傳統報表的前提下，細化分解各類數據指標。比如：各科室的抗菌藥物使用強度、同期出院人數、平均住院天數、科室抗菌藥物用量及金額排名等，以碼錶盤、趨勢圖、同比環比對照圖等直觀精細的方式展現。相關數據按天刷新，月度報表統計，為管理者提供宏觀趨勢的同時也方便聚焦分析情況，提高了數據的利用率和實用性。

合理使用推薦。合理用藥監測系統(PASS)嵌入醫師工作站後，起到了一定的防範用藥差錯和監督合理用藥的作用。計劃對PASS系統中的數據進行深度發掘，把不合理用藥的處方匯總分析，對集中發生的不合理展開調查和討論，以便與臨床醫師溝通。此外，依據上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》、中華醫學會外科學分會的《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》等指導性文件，在I類切口手術預防使用抗菌藥物時，系統會給出推薦用藥清單，根據不同的手術類型對應適宜的藥品，讓醫師的圍手術期抗菌藥物預防使用更加規範合理。

細菌耐葯預警。臨床致病菌的耐葯日益普遍，耐葯比例越來越高，給健康系統帶來了極大的危害。本次抗菌藥物管理系統開發過程中，特別關注了細菌耐葯情況。系統會關聯醫院的細菌耐葯監測數據，公布各類臨床標本的病原菌檢出情況，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌分離排位，分析抗菌藥物使用量與耐葯率關係，提出耐葯預警提示，做定期更新和匯總。豐富醫師有關本院近期的細菌耐葯信息，為醫師的選葯提供參考，提高療效，控制耐葯，同時降低患者藥品費用。

不良反應上報。抗菌藥物是臨床上應用廣泛、使用量大、使用頻率高的一類藥物。臨床上各類抗菌藥物所致的藥物不良反應發生率較高，給患者的臨床治療質量帶來諸多不良影響。為了滿足及時、準確、規範的不良反應上報要求，抗菌藥物管理系統依託醫院信息系統，在醫師工作站嵌入了上報模塊，方便採集患者的基礎資料、醫囑及藥品信息，獲取病史中的不良反應記錄，創新性地設置了科室不良反應零報告的快捷選項，大大提高了不良反應上報的便捷性和規範性。此外，在藥師工作站，系統提供了不良反應報告接收匯總、報表分析等管理功能。

事後管理

處方點評。抗菌藥物管理系統中實現了門急診處方的全樣本抽取，可以按照科室、醫師、藥品種類、藥品金額等設定參數進行處方取樣。處方內容的電子化展現、患者門診病史超鏈接和點評結果報表化，使得處方點評的工作更加便捷高效。此外，I類切口手術的抗菌藥物預防使用醫囑點評也與醫院抗感染系統（NIS）對接，實現了手術類型過濾，可獲取電子病歷、預防用藥醫囑、手術開始結束時間、術後使用天數等詳細的信息，臨床藥師在進行醫囑點評時得到了更多的信息支持。

考核評價。在完成常規或專項處方醫囑點評後，藥師將結果上傳抗菌藥物管理系統，根據各個科室指標、實際完成情況、同期數據比較，系統會在考核評價界面按照各項指標進行排名公示。如：處方不合理率、門急診抗菌藥物處方比例、科室抗菌藥物使用強度、不良反應上報例數和抗菌藥物使用金額等。這樣醫務管理部門就可以有非常直觀的概念，便於考核干預。各科室負責人也能夠清楚地定位到本科情況，開展精細化的科學管理。分析梳理歷史數據，而後輔助決策，推廣應用後又得到新的數據，進行比對驗證，不斷修正改進，形成一個有數據支撐的抗菌藥物閉環管理。

科研助手。大型綜合性醫院的醫療數據複雜而海量，涉及患者、醫囑、藥品、手術、檢驗、護理等各類數據。在這個「大數據」火熱的時代，如何挖掘和利用數據顯得更具價值。抗菌藥物管理系統對相關數據進行分類採集，然後建立數據倉庫，可設定不同參數搭建不同的數據模型，幫助科研人員獲取各類需求的抗菌藥物臨床應用數據，便於開展循證醫學、藥物經濟學、衛生行政管理、流行病學調查等。以臨床實際問題為導向，深度挖掘歷史數據，是應用轉化研究的一種新探索形式。

詳見《中國醫院》雜誌2016年第4期文章《全程化抗菌藥物管理系統建設初探》；作者：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院周瑩等