妊娠期甲亢的診療要點梳理丨臨床必備

醫脈通導讀

甲狀腺功能亢進症（甲亢）是一種十分常見的甲狀腺疾病，各年齡組均可發生，但育齡期婦女較為常見。妊娠期甲亢屬高危妊娠，甲亢未經控制或控制不理想時將會給妊娠婦女及胎兒造成不良後果。

妊娠期甲亢不少見，患病率國外報道為0.02%~0.2%，近年隨甲亢患病率增加和婦女生育年齡普遍推遲，妊娠期甲亢患病率呈增加趨勢。妊娠期甲亢的發生率約為1.7%。

病因

妊娠期甲亢的病因與非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常見。Graves病時患者體內存在一種免疫性球蛋白，又稱甲狀腺刺激免疫球蛋白抗體，可通過胎盤，引起胎兒和新生兒甲狀腺增大或甲亢。Graves病孕婦體內的促甲狀腺激素受體的抗體可引起甲狀腺過多合成T₃和T₄，使患者發生甲亢。此抗體通過胎盤，導致胎兒和新生兒甲狀腺功能減退。

另外，妊娠期一過性高甲狀腺素血症、甲狀腺毒性結節、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可導致妊娠期甲亢的發生。

妊娠女性本身表現出的高代謝狀態與生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似，由於甲狀腺激素結合球蛋白升高，血TT₃、TT₄也相應升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。

妊娠期甲亢主要癥狀包括：體重不隨妊娠月數而相應增加、四肢近端消瘦、大汗、怕熱、心悸等。有些患者可伴有浸潤性突眼、瀰漫性甲狀腺腫、甲狀腺區震顫或血管雜音。有些患者也可無明顯癥狀。

妊娠期間甲狀腺危象並不常見，但一旦發生，將會對孕婦及胎兒造成嚴重危害。妊娠期甲狀腺危象臨床表現為心動過速、發熱、脫水、精神改變、噁心、嘔吐、腹瀉等。

妊娠期甲亢可以是妊娠前已確診甲亢，甲亢一直持續到妊娠期間，也可以是妊娠期甲亢治癒，妊娠期間甲亢複發或是妊娠期間首次發生甲亢。妊娠期甲亢診斷除上述表現之外，主要依賴實驗室檢查結果。

絕大多數甲亢患者表現為TSH抑制，FT₃和FT₄水平升高。孕早期血清TSH水平可出現生理性下降但一般不低於0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明顯下降。診斷標準為：

TSH低於0.1mIU/L（正常值下限為0.4mIU/L），同時FT₃和FT₄水平升高。必要時可參考TRAb協助診斷。此外，妊娠期間禁行放射性碘掃描，避免對胎兒造成不良影響。

甲亢常規治療方法有抗甲狀腺藥物、¹³¹I和甲狀腺次全切除術。妊娠期間絕對禁止使用¹³¹I治療。妊娠早期或晚期手術治療易導致流產和早產發生，若選擇手術，妊娠中期適合。對絕大多數患者來說藥物治療是最佳選擇。

丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲硫咪唑（MMI）、卡比馬唑均是常用甲亢治療藥物。抗甲狀腺藥物皆能通過胎盤，影響胎兒。目前臨床上多選用PTU，認為PTU與蛋白結合緊密，通過胎盤和進入乳汁量少於MMI，所以在妊娠期甲亢時優先選用。

PTU初始劑量為300mg/d，維持劑量為50~100mg/d對胎兒是相對安全的。治療初期每2周左右檢查甲狀腺功能，以後延長至4~6周，若合併其他疾病，監測頻率應縮短。最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU 50mg/d或MMI 5mg/d）維持甲狀腺功能正常數周后，可以停葯。但主張到妊娠期32~36周，避免複發。

預產期前2~3周不用藥或使用控制甲亢最小劑量。對於既往甲亢患者，若治療中血清TSH水平達到正常範圍，停用抗甲狀腺藥物後可以妊娠；或者減少抗甲狀腺藥物的劑量，使血清FT₄處於正常範圍的上1/3，也可以妊娠，但應避免過量服用抗甲狀腺藥物。

產後處理

自身免疫性甲亢產後病情可加重，因此產後應加強母體監護，複查甲狀腺功能，對症處理。警惕甲亢危象，多數需增加抗甲狀腺藥物劑量。產後服用PTU，24小時內乳汁中藥物含量是母親服藥量的0.07%，所以哺乳應該是安全的。此外，產後4~5應複查新生兒甲狀腺功能。有時候新生兒甲亢可延遲發病，建議適當延長新生兒住院時間。

參考文獻

1.萬曉艷.淺談妊娠期甲亢的診治方案.中國地方病防治雜誌.

2.劉博偉.呂朝暉.妊娠期甲狀腺功能亢進症.2008.

3.龍燕.徐蘊華.妊娠合併甲狀腺功能亢進.實用婦產科雜誌.2006, 22(10)

4.妊娠合併甲狀腺功能亢進的診斷及處理[J].中國社區醫師（醫學專業） 2011.

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