【精講傷寒】郝萬山教授：陽明病的若干問題

導讀

陽明經的病位涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑。

陽明病的病位

陽明經的病位涉及到足陽明胃經，從臟腑的角度來講，他涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑。

小腸上接胃，下連大腸，對於陽明病來說，上面的胃有問題，下面的大腸有問題，難道中間的小腸就沒有問題嗎？

因此陽明病的確切的部位，從外感病的病情來看應當包括胃、大腸和小腸。

小腸儘管不能把它叫做陽明，而它屬於手太陽，但是小腸腑的病變就當包括在《傷寒論》中的陽明病範圍之內。

這就像太陽病篇，它沒有包括手太陽小腸的病，但是根據外感病的發病規律，

它卻涉及了手太陰肺的病變，在太陰病篇沒有涉及手太陰肺的病，這是怎麼回事呢？

張仲景在六經辨證中雖然參考了《內經》中三陰三陽對臟腑經絡的命名，

也藉用《內經·素問·熱論》中臟腑分證的方法，但他的分證是根據臨床實際的，

因太陽主表，肺主皮毛，體表陽氣被風寒邪氣所傷後，就會影響肺氣的宣發肅降，進而出現咳喘，

出現在太陽病篇治咳喘的四個方子，

如麻黃湯、桂枝加厚朴杏子湯、小青龍湯、麻杏石甘湯等，都是治療手太陰肺的咳或喘的。

而手太陽小腸的病變，在太陽病篇沒有出現過，在陽明病篇出現，

這是根據臨床實際情況和它們之間的密切的生理關係來談的，

所以陽明病應當從臟腑的角度來講，包括了胃、大腸和小腸。

因此張仲景的六經辨證來自《內經》又不拘泥於《內經》，他是根據臨床的，不是紙上談兵。

陽明的有關生理

足陽明的經脈行於頭、面、胸、腹，他也是從頭至足，經脈行於體表，可以直接感受風寒邪氣，邪氣進一步入里化熱而形成陽明病，叫正陽陽明。

邪氣入陽明的另一個方式就是由他經傳來，邪由太陽經傳入的，叫太陽陽明。

少陽主樞，若邪由少陽傳入的，則稱少陽陽明。

不過正陽陽明、太陽陽明、少陽陽明這些辭彙。在現代臨床都已經不用了。

此外陽明和太陰相表裡，當太陰濕濁不化，在體內蘊藏日久，從陽明燥化，就會出現大便干硬，

而轉成陽明病，這叫臟邪還腑，陰病出陽。

陽明經脈的生理，足陽明胃經從頭到腳、行於頭、面、胸、腹，

所以《傷寒論》中把額頭疼痛、目赤、滿臉通紅的癥狀叫做陽明經脈受邪，

把熱在上焦、熱郁胸膈、熱在中焦和熱在下焦、水熱互結等都歸在陽明經脈的病證中。

因為陽明經脈 從頭、面、胸、腹，把上中下三焦都貫穿了。

而足陽明胃經的經別上通於心，因此陽明病的病程中出現陽明實熱或者陽明邪熱循經上擾心神的時候，

有心煩、有心中懊惱，甚至使心主語言的功能失常，而出現譫語，嚴重的可出現獨語如見鬼狀等精神癥狀。

其他陽明經證亦會出現心的癥狀，如太陽蓄血證可見如狂或發狂，是因為足太陽膀胱經經別過心；

少陽病可以出現心煩，是因為足少陽膽經經別散佈於心。這些都是在經絡循行的部位上所出現的癥狀。

附:經絡的現代研究

在這裡，我順便談一談經絡現代研究的問題。

由於在解剖學和生理學的文獻中，都沒有涉及到經絡。

於是就有人認為經絡只不過是古代人類頭腦中假想的一種聯繫臟腑和臟腑、臟腑和體表、體表和體表的通道，根本不存在實質性的東西。

幾十年前，大陸一窩蜂搞針灸麻醉。針灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手術，

包括顱腦的手術、甲狀腺的手術、心肺的手術，

常常有許多人可以達到一級鎮痛的效果、病人在神志非常清楚的情況下，通過針刺以後，誘導上一段時間，就可以順利地完成手術。

當然，對膈肌以下的腹部的手術，效果就不好了。

那麼即使使膈肌以上的這些手術有一定的效果的話，這就應當研究。

你絕對不是針在一個子虛烏有的頭腦中假想的通道上吧？

如果是一個頭腦中假想的東西的話，那麼病人客觀上他怎麼能達到鎮痛的效果呢？

甚至有許多病人能夠達到一級鎮痛的效果呢。

那個時候有一位國家領導人主張找一些搞生物物理學的、搞現代自然科學的人去研究經絡。

你靠中醫大夫去研究經絡的話，他還是那種傳統的思路，不一定會有新的突破。

當時有一個生物物理學家叫祝總驤。

我上課很少說老師們的名字，這個祝老師當時他是個生理學教授，也是個生物物理學家，他是中國科學院生物物理研究所工作的一個人。

領導說，你能不能夠來研究經絡。他當時心想，哪有經絡啊？我教的解剖學沒有，我教的生理學也沒有。

既然你讓我來研究的話，那我就偽證。我交的答卷，就是用現代的科技手段證明經絡不存在就可以了。

他當初是那麼想，可是他說怎麼偽證啊？我得用生物物理學的手段，用生物化學的手段。

用物理學的手段，不就是聲、光、熱、電、磁、核嗎？

用聲學的方法他怎麼測啊？拿一個聽診器，隨便放在胳膊上哪個部位，拿小錘敲這個胳膊，看看有經絡的地方和沒經絡的地方聲音一樣不一樣。

你說這個實驗是不是非常非常的簡單啊。經絡是縱行的，

他橫著敲，沿著經絡循行線的運行方向垂直來挨著敲，拿聽診器聽，閉著眼睛，讓另外一個人敲，敲到一個地方呢，

他覺得聲音和其他地方聲音不一樣，就在那個地方點一點，

再換個地方敲，又有個地方的聲音不一樣，再點一個點，然後再換個地方敲，睜開眼睛一看，

驚奇地發現聲音不一樣的地方，這些點居然能夠連成一條線，

這條線就是經絡的循行線。

他說這是偶然的嗎？他每條經絡都做，結果每條經絡都能夠敲出高振動的音的點來。

然後他說是不是這個助手有意識地知道這個地方有經絡循行線，他敲這個地方，把叩診錘敲的力量重一些呢？

然後他就設計了一個用電腦控制的小氣錘，當、當、當、當，敲到經絡循行線的時候，

確實可以聽到一個高振動音，拿聲譜儀來分析的時候，那麼也確實是一個高振動音，就證實經絡循行線有高振動音的特性。

用經絡測定儀，是他自己設計的經絡測定儀來測，被測試者手攥上一個參考電極，然後測試者拿著一個測試電極，

在垂直經絡循行線的方向畫線，等一畫到經絡循行線的時候，電流計的指針就突然偏移，

說明局部的電阻降低，電流增大，電流強度增強，再換個地方又找出一個低電阻點。

結果發現，低電阻點的連線和剛才的那個高振動音的連線是重疊的，都是經脈循行線。

這樣簡單的一個聲學、電學的方法，測得了經絡循行線具有高振動音的特性、具有低電阻的特性。

當然，他們的實驗已經做了30年了，還在繼續在做，那麼越做發現經絡越存在，

越發現經絡存在，越能夠用現代的手段給它標定清楚。

有一次，我到他那裡參觀，他說：「郝老師，你說中醫書上所記載的東西，是古代的準確呢還是現代的準確？」

我當時想，科技是在發展的，應當是現代更準確。

他說不對，宋朝王惟一所做的針灸銅仁，足三里穴往下，足陽明胃經是一條線，足陽明胃經走到足三里的時候，拐了一個彎，一條線下來了。

可是《靈樞經》記載的足陽明胃經的循行線，是在足三里這個地方分了兩叉下來了，

郝老師你說哪個對啊？我說：「這隻能利用你的實驗來驗證那個對，哪個不對啊。」

他說：「我實驗驗證的結果是《黃帝內經·靈樞經》的記載是正確的，而宋朝王惟一省略了一條支脈。」

因此他得出一個結論，中醫的著作，是越古越準確，越古越好。

這和一般的科學的發展規律是不一樣的。這個實驗小組用聲學的方法、

用電學的方法測得了十二經脈，還有督脈、任脈的客觀存在，而且，測完了之後，這個人是終生不變的。

你三十年測的，比方說三十年前測的這個人，足陽明胃經就在這個地方，

三十年後測還是這個地方，不僅用這兩種方法可以測得所有人的十四經脈的準確的循行部位，

而且呢，在動物身上也可以測得動物的經脈線的準確的循行部位。

所以他的最初以證偽為目的的這項研究，其結果沒有達到證偽的目的，

反而因此他得出一個結論，中醫的著作，是越古越準確，越古越好。

這和一般的科學的發展規律是不一樣的，他們這個實驗小組用聲學的方法、用電學的方法測得了十四經脈（包括督脈、任脈）的客觀存在，

又進一步做了經絡在解剖學上的基礎研究，發現出現高振動音線的解剖學基礎在深肌層，在經脈循行線的深肌層，

有一條貫穿經脈全程的結締組織束，斷面是三角形的，

所以扣在經脈循行線上的聲音，就如同扣在一條琴弦上一樣，能發出高振動音。

為何經脈循行線是低電阻的呢？

他們發現經脈循行線的表皮角質層比非經脈區薄1/2，角質層是不良導體，角質層越薄，電阻越小，所以經脈線是低電阻的。

另外有人研究，用超微紅外攝像儀拍攝人體圖像，經脈正常時發出的紅外輻射是高的，當生病時則經脈發出的紅外輻射比正常都低。

若有人宣稱他練過道家功，能氣聚丹田，能通大小周天，也可用此儀器測之。

若拍出的紅外線圖譜真的都聚集在下腹，表示確有其事。

因為該處供血增加，產熱增多，自覺丹田發暖。

用紅外攝像儀就可以辨其真偽。研究發現經脈循行線的毛細血管特別密集，

若經脈中有五根毛細血管，非經脈區就只有三根，因此經脈循行處，供血特別好，代謝就旺盛，

產熱就特別多，這就是高紅外輻射的解剖學基礎。

用超微冷光攝像儀去拍攝人體的圖像，發現健康人的經脈循行線是高冷光輻射而發亮的，

這可能和經脈循行線上，肥大細胞聚集排列有關。

經脈還具有對於針刺的感傳特性，研究者經二十多年的研究，觀察了兩萬人次，

得到的結論是，在一百人中就有一二個人第一次接受針刺治療就有感傳現象，這是經絡敏感人。

有60%的人經過多次針灸治療，會有一定程度的經絡感傳，

還有40%的人不論如何刺激都沒感傳，只有局部酸麻脹痛，

但這樣的人只是感覺不敏感，針灸療效依然存在。

經解剖學研究，經脈循行線上神經末梢和小神經束特別密集，經脈與非經脈區有顯著的差異。

針刺感傳的出現，受環境溫度與壓力的影響，引發感傳的最佳溫度是25度。

而帶手錶手鏈一類，會因輕度壓迫而阻斷的感傳，因此針刺時要寬衣解帶。

感傳的傳導速度為何？雖因人因病傳導上略有差異，但一般都在每秒10厘米以下，就這麼慢。

若針刺後出現入閃電般的傳導，那是神經干受到了刺激，神經干傳導速度是每秒30~90米，神經需要很快的傳導速度，來及時調整人體的姿勢。

一滴血由左心室開始流遍大小循環再回到左心室，僅需20秒鐘多一點點，這也是很快的。

因此經脈的傳導是單獨存在的一種速度，既不是神經乾的傳導速度，

也不是血液的流動速度，其感傳發生的機理，至今尚未破解。

祝總驤教授最初以證偽為目的的這項研究。其結果沒有能夠證偽，卻證實經絡確確實實是客觀存在的。

所以他現在成了用戶經絡學說的一個最堅定的生物物理學家。

此外有人將放射性同位素注射穴，再用正電子掃描儀拍攝其擴散的軌跡，發現放射性同位素在體內的優勢擴散線，和經脈循行線是一致的。

注射到足三里穴的同位素，可以沿著足陽明胃經一直擴散到胃，但其解剖學基礎還沒有研究清楚。

就經脈循行線上的解剖結構來講，都是已知的神經、血管、肥大細胞、結締組織等等，

我的推測是，或許這些已知的結構通過有序的排列，

就形成一種具有新的功能的東西，這也許就是經絡的實質。

這就像在百貨公司里，我們看到的都是人，但若一大群人都排隊買同一種東西，那就形成了一個特定的隊伍。

陽明胃腸的生理功能

胃和腸都有受納腐熟水谷，傳輸糟粕的作用，其氣以降為順，以通為用。

陽明和太陰在組織結構上一膜相連，他們在經絡上相互絡屬，所以相表裡。

一個主受納，一個主運化，納化相依。

一個主燥，一個主濕，燥濕相濟。

一個主降，一個主升，升降相因。

兩者共同完成了水谷的受納、腐熟、消化吸收、轉輸排泄的功能，後世醫家把它們叫做後天之本，是人體的氣血生化之源。

所謂納化相依。

升降相因這好理解，燥濕相濟又是什麼呢？

這是胃用它的陽熱之氣來腐熟水谷，陽熱是屬於乾燥的，所以胃主燥。

而脾主濕的意思是什麼？

脾用它吸收運化的津液來滋潤胃腸。

有人曾溫：「大夫，我一天喝很多水，大便還是乾燥，這是怎麼回事？」

我們喝的水並不是直接到腸道稀釋大便，而是透過脾的傳輸運化後，津液在還入大腸滋潤腸道，不論喝多少水，

只要脾不能把津液還入腸道，大便還是會幹燥。

這就是胃主燥、脾主濕。

中醫每個臟器的命名和讀音，大多都包括了它的功能在內。

為何叫「胃」？古代人觀察自己吃飽喝足後，有一個地方飽脹了，於是認為這個地方把吃進去的東西包圍起來了。

東漢劉熙的《釋名》說：「胃，圍也。圍受食物也。」

這就是讀為「胃」的原因，為何叫「脾」？《釋名》說「脾，裨也。

在胃下，裨助胃氣主化谷也。」

可見中醫的「脾」是指消化系統的吸收功能，是幫助胃腸把飲食物的營養物質和水液津液向全身輸布的器官。

從解剖學來看，胃腸粘膜，以及消化道具有轉輸營養的淋巴循環系統和血液循環系統，這就是中醫所說的脾。

這個系統的吸收轉輸機能好，營養能充足供應，則全身肌肉豐滿，韌帶強勁，故云脾主肌肉；

韌帶張力好，就不會出現臟器下垂，所以脾主升。

現今西醫解剖學中所說的脾，是當初解剖學傳入中國的時候，為了翻譯成中文，

從中文中固有的辭彙中抓字抓來用的，把在左脅的屬於淋巴系統的、具有吞噬功能，

還和免疫功能相關的那個解剖結構翻譯為「脾」，

這和中醫所說的「脾」，原本不是一回事情。

《釋名》說：「腸，暢也。通暢胃氣，去滓穢也。」

也就是說，在腹中的長長的管道狀的器官，功能之一是排除食物渣滓的，

這個管道一定要通暢，如果不通暢，人就會腹脹滿，不大便，不排氣，那肯定是痛苦難耐的，

因此這個管道必須通暢，於是就命名為暢—「腸」，意思是非常明確的。

文明的發展，是先有語言和發音，後有的文字，正確理解中醫學中臟腑的命名，對理解中醫學的臟腑學說，多有裨益。

我們再來談談陽明的陽氣

「明」是顯著的意思,「陽明」就是陽氣顯著的意思。

陽明陽氣的量，在生理上是二陽，陽氣也很充沛，後世醫學家把它叫做盛陽。

但陽氣的量不如太陽三陽那麼強大，在陽經中，太陽陽氣的量是最強大的，

是三陽，後世的人把它叫做巨陽，把它叫做大陽，因為人體的體表面積最大，

如果陽氣的量不足夠強大的話，就不足以肥腠理，司開合，衛外而為固。

從生理的角度來說，太陽陽氣布達於體表，有溫煦體表，調節體溫的作用，

天熱打開汗孔散熱，天冷關閉汗孔減少體溫的散失，

其次還能防禦外邪，有太陽陽氣阻擋於外，就不容易感受外邪。

陽明的陽氣的量次於太陽，它的作用部位是在胃腸道，

陽明陽氣的功能是腐熟水谷和變化糟粕。太陽陽氣是向上向外布達於體表的，所以說太陽主開。

陽明的陽氣是向內向下，作用於胃腸道的，胃腸道是人體最內部的器官，其氣以下以通為用，所以說陽明主里、主闔。

陽明病的證候分類和治法

第一組是陽明經表證，也就是陽明經脈直接感受外來的風寒邪氣而發生的病證。

它的臨床表現就是前面在太陽病篇中，我給大家介紹的《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》中的那個歌訣：

「葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻干卧不寧。」

他所描述的證候，有發熱、惡寒，這是風寒邪氣侵襲體表初起階段的臨床表現。

但是它沒有頭項強痛，你不能夠診斷是太陽病，

它出現的卻是額頭疼痛、目痛鼻干、緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽明經脈循行路線上陽明陽氣被風寒邪氣所郁的一種表現。

胃不和則卧不安，經脈受邪影響胃氣調和，胃氣壅滯，中焦滯塞，致使心火不能下交，腎水不能上奉，

於是就引發了心腎不交的夜卧不寧的癥狀。

陽明的陽氣並不作用於體表，而作用在消化道，作用於內里，

所以陽明經脈一受邪，邪氣就非常容易循經入里化熱。

所以，陽明經脈的證候在臨床上持續時間非常短，至多只有一天的時間，

到第二天它就變了，正因為它持續時間短，醫生常常見不到它，所以不被後世人們所注意，

但是我們應當知道有這種證候

陽明經表受邪，我們把它叫做陽明經表證，也可以把它叫做陽明經證，

在治療上可以用葛根湯，脈象端直以長，特別是頭面部癥狀和經脈氣血不和的癥狀明顯的，就可以用葛根湯，

因為葛根這個葯本身就是入陽明經的，

第二組的陽明熱證，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的。

熱在上焦的是熱郁胸膈，治當清宣鬱熱，用梔子豉湯；

熱在中焦的，就是胃熱瀰漫證和胃熱瀰漫、津氣兩傷證，治用辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用什麼方劑治療？

用白虎湯和白虎加人蔘湯；

熱在下焦，下焦是人體水液代謝重要的場所，也是人體陰液化生的地方，

熱一旦進入下焦就會傷陰，並且容易與水相結，水熱互結，

從而形成了陰虛水熱互結證，治療用清熱利尿育陰的方法，方選豬苓湯加減。

《傷寒論》在這裡提供的熱在上、中、下三焦的不同的治療思路，上面的清宣，下面的清利，

都是因勢利導，給邪以出路的體現，而熱在中間的，就用辛寒折熱來中和它。

這些治療方法，非常值得我們學習。《傷寒論》中對熱在上、中、下三焦的治法，對後世溫病學家治療上中下三焦的熱證，提供了重要的因勢利導的思路。

第三組是陽明的實證。陽明實證有陽明腑實證，是邪熱與陽明糟粕相結的熱實證；

有脾約證，是脾陰虛又有胃陽亢的證候；

有津虧便結證，是津液不足，腸中糟粕停積的證候；

還有陽明蓄血證，市陽明素有的瘀血與熱邪相結的證候。

這都屬於陽明實證的範圍。這就是陽明病的主要內容。

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