快速上手 | 甲狀腺炎之——慢性甲狀腺炎

甲狀腺炎（thyroiditis）臨床比較常見，它是由不同原因（免疫因素、感染因素等等）引起的、以炎症為主要表現的甲狀腺疾病的總稱，女性患者多見。

甲狀腺炎有多種分類方法。按起病快慢，可分為急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。

我們特此推出了「甲狀腺炎快速上手」系列文章，共 4 期，包括急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎及甲狀腺炎診治技巧。

上 2 期談到了 急性甲狀腺炎 和 亞急性甲狀腺炎 的快速上手文章，本期我們一起聊聊「慢性甲狀腺炎」。

慢性甲狀腺炎包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（即「橋本甲狀腺炎」）和慢性纖維性甲狀腺炎（也叫「木樣甲狀腺炎」或「Riedel 甲狀腺炎」）。

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

chronic lymphocytic thyroiditis，CLT，又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto』s thyroiditis，HT）或橋本氏病，是甲狀腺炎中最常見的一種類型，多見於 30-50 歲的婦女。

1. 病因

與自身免疫有關。在患者血清中可檢測出多種抗體（如 TPOAb 、TGAb 等），甲狀腺活組織檢查可見大量淋巴細胞、漿細胞及纖維化。

2. 臨床表現

本病起病隱匿，進展緩慢，最突出的表現是甲狀腺進行性瀰漫性腫大。

在病程早期，患者可無任何癥狀或表現為輕度甲亢，到後期多會出現甲狀腺功能減退，病人可出現全身乏力、怕冷、情緒低落、腹脹便秘、皮膚乾燥、月經不調、性慾減退等癥狀，嚴重者還可出現粘液性水腫。

甲狀腺觸診兩側對稱、邊界清楚、質地硬韌、無觸痛，明顯腫大者可產生壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難等。

3. 輔助檢查

甲狀腺自身抗體（如 TPOAb、TGAb）呈強陽性，早期甲功可以正常或有輕度甲亢，病程後期多有甲狀腺功能減低（T3、T4 降低、TSH 升高），血沉不快。

4. 診斷要點

（1）中年女性，甲狀腺瀰漫性腫大，質地堅韌，多無觸痛；

（2）甲狀腺自身抗體（TPOAb 、TGAb）強陽性。

具備以上兩條基本可以診斷。對於不典型的患者，可行甲狀腺穿刺活檢，後者有確診價值。

5. 注意事項

（1）甲狀腺功能對橋本氏甲狀腺炎的診斷價值有限；

（2）對橋本病的診斷，TPOAb 優於 TGAb；

（3）凡中年女性，緩慢發展的甲狀腺腫大，有結節、質韌者均應懷疑本病。

6. 治療

本病缺乏病因治療，主要是針對甲功異常和甲狀腺腫大對症處理。

如患者甲狀腺功能正常、甲狀腺腫大較輕，可以隨診觀察。

當橋本氏病早期出現一過性甲亢時，通常首選 β-受體阻滯劑，如果使用抗甲狀腺藥物也應採取小劑量、短期應用；

甲狀腺功能減低者可採取左旋甲狀腺激素（L-T4，商品名：優甲樂）替代治療，從小劑量（25 μg/d）開始，逐漸加量，直至 TSH 正常、甲狀腺縮小後長期維持。

如果患者甲狀腺腫大較明顯，已出現氣管壓迫癥狀，甲狀腺激素替代治療不能使其恢復正常，可以行甲狀腺峽部切除解除壓迫癥狀。

糖皮質激素雖然可以使腫大的甲狀腺縮小，降低抗體滴度，但因存在潛在不良反應，故須慎用。

7. 預防及預後

限制含碘豐富的食物（如紫菜、海帶等）或藥物（如乙胺碘呋酮）的攝入，以阻止甲狀腺自身免疫損傷。往往會導致永久性甲狀腺功能減退。

慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎

又稱 Riedel 甲狀腺炎、木樣甲狀腺炎。

1. 病因

病因不清，臨床極少見。患者甲狀腺內纖維組織大量增生，可穿破甲狀腺被膜，侵犯周圍組織（如肌肉、血管、神經甚至氣管等）並與之發生粘連及壓迫。

2. 臨床表現

本症起病隱匿，進展緩慢，患者甲狀腺逐漸腫大、質硬如木、觸之不痛，與周圍組織常有緻密粘連，不隨吞咽活動，但可造成氣管和食管壓迫，導致呼吸困難、吞咽困難及聲音嘶啞。患者無頸部淋巴結腫大，晚期病例可出現甲狀腺功能減低。

3. 輔助檢查

甲狀腺功能多正常，但當甲狀腺組織完全被纖維組織取代後可出現甲減。甲狀腺自身抗體滴度下降或正常。白細胞及血沉正常。

4. 診斷要點

（1）甲狀腺腫大，質地堅硬，無疼痛及壓痛，無局部淋巴結腫大；

（2）可有不同程度的氣管、食管壓迫癥狀；

（3）部分晚期病人有甲減的癥狀與體征。

（4）實驗室檢查：甲狀腺自身抗體不高，白細胞和血沉正常，大部分病人甲功正常、放射碘攝取率（RIA-U）正常。

最終確診需要做甲狀腺組織活檢病理學檢查。

5. 注意事項

本病患者甲狀腺質地堅硬，需與甲狀腺癌鑒別。

甲狀腺癌的甲狀腺腫大多為單側，且進展快，常有局部淋巴結腫大，與皮膚粘連。就甲狀腺質地而言，本病的質地比癌更硬，應做針吸細胞學檢查（FNAB）或甲狀腺組織活檢加以鑒別。

6. 治療

激素（如強的松）治療為主 ，合併甲減時給予甲狀腺激素治療，手術治療僅限於診斷性檢查及解除壓迫癥狀。

7. 其它事項

其它甲狀腺炎還有放射性甲狀腺炎、藥物性甲狀腺炎等。前者常常發生於放射性同位素治療後第 2-5 日，表現為甲狀腺區疼痛、水腫及輕度甲亢癥狀，遠期可出現永久性甲減；後者往往因服用某些含碘藥物（如胺碘酮、碘劑、干擾素等）引起，停用藥物後一般可以完全恢復。

本文作者 | 王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師。

責任編輯 | 張開平；題圖 | shutterstock.com。

本文已獲作者獨家授權丁香園發布。