如何選擇降壓藥？應該注意什麼？

07-01

高血壓是日常生活中常見的一種慢性疾病，藥物治療是唯一有效的方法，但市面上眾多的降壓藥所有的高血壓患者都適合嗎?專家表示，降壓藥物種類的選擇，主要是根據每個患者不同的病程長短、病情輕重、有無併發症等來綜合決定，不同高血壓患者選擇降壓藥物應注意個體化差異。
腎病和高血壓互為因果，腎病是高血壓的常見原因，而高血壓又是致使腎功能損害的重要因素，所以，腎病患者嚴格控制血壓是尤其重要的。腎病患者控制血壓，除了要養成健康的生活習慣外，科學地選擇降壓藥，也是必不可少的措施。
治療高血壓的藥物有很多，但對於腎病患者來說，選擇何種藥物，就需要慎重考慮了，腎病患者在選擇降壓藥時，應把握以下原則：
原則一：降壓的同時還應該能夠保護腎臟。

原則二：降壓的同時沒有損害腎臟的副作用。
原則三：藥物的排泄最好主要不經過腎臟，藥物最好能通過肝、腸胃等進行排泄，以免加重對腎臟的損害。

降壓藥大致可分為五大類

1、利尿劑。
主要是「噻嗪」類葯，如氫氯噻嗪等，主要適用於排尿異常並伴有水腫表現的患者。另外，還有呋塞米，對於噻嗪類藥物無效時，呋塞米則可能有效。但長期使用或不對證地錯誤使用利尿葯，可能導致體內微量元素的過度排泄，造成人體內電解質的紊亂，常見不良反應是口乾口苦、疲倦乏力、尿潛血、尿血之類。應用中要注意避免血鉀過低，同時如果有高尿酸血症或痛風的情況，應避免使用這類藥物，因為其常見的副作用是：會導致血鉀降低、尿酸升高。

2、β受體阻滯劑。
主要是「洛爾」類葯，如美托洛爾、比索洛爾等，主要有抑制興奮、鎮靜的作用，適用於容易緊張、焦慮、心率過快的患者。適用於高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者（總的來說，要以過度興奮、緊張等表現作為用藥的依據），但對於哮喘或周圍血管病的患者則不要使用該類藥物，同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發病風險。
3、α受體阻滯劑。
如派唑嗪，主要有強心、興奮神經的作用，較適用於有前列腺增生或脂質代謝紊亂的老年患者。從其作用、效果上看，α受體阻滯劑與β受體阻滯劑剛好相反，前者是致興奮的，後者則是抑制興奮的，所以β受體阻滯劑適用於心動過速、緊張興奮的患者，而α受體阻滯劑則正好相反，適用於心動過緩、沉衰不振的患者。
4、鈣拮抗劑。

主要是「地平」類葯，如氨氯地平、硝苯地平等，主要是有抗動脈硬化的作用，可以起到減少壓差（上壓與下壓的差值）的作用，可用於治療各種類型的高血壓（單獨或與其他藥物合併使用）。其副作用是：可能會引起頭痛、水腫、面色潮紅等。
5、血管緊張素抑製劑。
a. 血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACEI)。
主要是「普利」類葯，如依那普利、雷米普利、卡托普利等。常見副作用是：會引起咳嗽、血管性水腫。
b. 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）。

主要是「沙坦」類葯，如纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等。
普利類、沙坦類藥物更適於有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時有利於防止腎病進展，但不可用於孕婦。這類藥物具有以下的一些優點：

都是長效降壓藥，能穩定控制 24 小時內的血壓，符合理想的降壓要求。

療效肯定、不良反應少，被認為是所有降壓藥中最安全的，能被絕大多數各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者所接受。但都不能用於孕婦及雙側腎動脈狹窄的患者。

對心、腦和腎臟都有良好的器官保護作用，已有一系列大規模臨床試驗證明，合併有心力衰竭、糖尿病、腎臟疾病和左心室肥厚的患者服用本葯時，不但能降低血壓，還能使上述併發症得到有效防治。簡而言之，就是對臟器有保護的作用。

另外，沙坦類葯與普利類葯相比，還有以下的優點：

普利類葯能抑制轉換酶使血管緊張素Ⅱ產生減少，但血管緊張素Ⅱ還可以通過許多其他酶促反應，從血管緊張素Ⅰ轉變而來；普利類葯僅能部分地阻斷血管緊張素Ⅱ生成，降壓作用難免有漏網之魚。而沙坦類葯卻能阻斷各種途徑產生的所有緊張素Ⅱ與其特殊受體結合，從而減弱或者阻斷其升壓作用。

沙坦類葯不引起乾咳。普利類葯抑制轉換酶，使緩激肽降解減少而蓄積於體內，而緩激肽被認為是引起乾咳的重要原因。沙坦類葯不影響轉換酶的作用，因此體內不致於有大量緩激肽的蓄積，從而避免了普利類葯令患者難以忍受的乾咳之苦。

由此可見，沙坦類葯可以看成是普利類葯的一個改良、升級版本，是當前應用最廣、最基本的降壓藥。

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使用降壓藥的一些注意事項
關於「副作用」的問題
俗話說「是葯三分毒」，降壓藥在控制血壓的同時，也會產生一些可能對我們身體不利的作用，即所謂的不良反應、「副作用」。那麼患者該怎麼看待這些不良反應呢？一來不要被說明書上的不良反應條目嚇壞了而不敢吃藥進而耽誤了病情，二來對出現的不良反應不要置之不理，應該記下自己的感受，必要時或複診時告知您的醫生，請醫生從專業的角度幫您調整治療方案。總的來說，我們目前常用的降壓藥都是經過長期多中心的臨床實踐考驗的，安全性還是比較高的。
關於幾種降壓藥聯合應用的問題
對於大多數高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量的增加又常伴隨不良反應的加重，患者往往難以忍受，這時依據不同類別降壓藥的降壓機制上的協同作用，常需選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗壓藥物聯合應用以使得血壓達標，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應。
目前聯合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以不必過於擔心是不是多種藥物會產生更多的不良反應。但是必須切記：聯合用藥並不是同一種類的降壓藥重複用藥（如「沙坦」與「普利」同用、雷米普利與卡托普利同用之類）而是不同種類的降壓藥的互補合用（如「沙坦」與「地平」同用、「普利」與「噻嗪」同用之類），因為同一種類降壓藥的重複用藥類似於（或等同於）單純加大單一藥物的使用劑量，一來療效不佳、二來不良反應風險增加。
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常用降壓藥的選用
由上面的分類可以看出：
1、由於高血壓最大的一個惡果就是容易對臟器造成損害，所以，降血壓最主要的一個目的就是保護臟器不受損害，因此，具有臟器保護作用的血管緊張素抑製劑通常是必選的基礎藥物。而在這類藥物中，「沙坦」類藥物更是首選的。
2、另外，高血壓患者常有血管硬化的情況，所以，「地平」類藥物也是最常選用的降壓藥組合的成員之一。
3、至於「噻嗪」、「洛爾」、派唑嗪之類，通常不是必須選用的，應該根據具體的證狀表現和需要去選用，靈活地加減、調整用藥量。這裡須要提醒一點：「洛爾」和派唑嗪具有相反的證狀表現，通常是不可能可以並用的。