血尿澱粉酶正常的重症急性胰腺炎誤診12 例分析

吳文藝1，張麗婷2，王朝陽1，王偉1，葉超平1（1. 福建醫科大學附屬第二醫院 普通外科，福建 泉州 362000；2. 中國人民解放軍第一八〇醫院 內二科，福建泉州 362000）摘 要 目的：探討血尿澱粉酶正常重症急性胰腺炎的診斷及誤診原因。方法：回顧分析12 例血尿澱粉酶正常的重症急性胰腺炎患者誤診的臨床資料。結果：12 例中誤診為腸梗阻5 例，膽石症4 例，消化道潰瘍並穿孔2 例，急性闌尾炎伴穿孔1 例。6 例經CT 確診；2 例經腹腔穿刺確診，4 例經手術確診。結論：詳細、全面詢問病史，對可疑患者行CT 及腹腔穿刺檢查，是預防重症急性胰腺炎誤診的關鍵。http://www.zpwz.net/CN/abstract/abstract3639.shtml文章編號：1005-6947(2013)09-1212-04 ·簡要論著·重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種發病急、進展快、病情重、併發症多、病死率高的急腹症。SAP 占急性胰腺炎的10%~15%， 病死率高達20%~30%[1]。由於其病因多，病情複雜，臨床表現各異、特點不顯著，缺乏明確的客觀指標，因而診斷較困難。血澱粉酶值測定仍是目前診斷SAP 的早期主要依據之一，而且檢查方法簡單[2]，故血尿澱粉酶正常的SAP 較易誤診，延誤治療，導致嚴重後果。福建醫科大學附屬第二醫院自1995—2012 年間共收治誤診血尿澱粉酶正常SAP 12 例，現報告如下。1　臨床資料福建醫科大學附屬第二醫院自1995—2012 年間共收治急性胰腺炎患者746 例，其中重症胰腺炎143 例（根據2007 年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組·重症急性胰腺炎診治指南）[3]，血尿澱粉酶正常者30 例， 佔21.0%， 誤診血尿澱粉酶正常SAP 12 例，誤診率達40.0 ％；輕症胰腺炎603 例，血尿澱粉酶正常者47 例，佔7.8%，誤診9 例，誤診率19.2％。血尿澱粉酶正常SAP患者中男8 例， 女4 例； 年齡32~73 歲， 平均64 歲。12 例中膽源性胰腺炎4 例， 高脂血症性胰腺炎4 例，酒精性胰腺炎3 例，藥物性急性胰腺炎1 例。12 例均有持續性腹部脹痛： 左上腹3 例，右上腹2 例，中上腹4 例，右下腹部1 例，全腹痛2 例；突然腹痛7 例，持續性腹痛陣發性加劇5 例。發病至入院時間最短3 h，最長1 周。住院時間2~35 d，平均19 d。2　結　果2.1 診斷誤診血尿澱粉酶正常SAP 12 例，誤診率達40.0％，誤診為腸梗阻5 例，膽石症4 例，誤診為消化道潰瘍並穿孔2 例，誤診為急性闌尾炎伴穿孔1 例。6 例經CT 確診；2 例經腹腔穿刺確診（血性腹水，腹水澱粉酶明顯升高），4 例經手術確診（術中見大網膜、小腸及結腸系膜有小片狀皂收稿日期：2012-12-14； 修訂日期：2013-06-27。作者簡介：吳文藝，福建醫科大學附屬第二醫院副主任醫師，主要從事頭頸部腫瘤及胰腺外科疾病診治方面的研究。通信作者：張麗婷， Email: ZLT8522858@163.com第 9 期 吳文藝，等：血尿澱粉酶正常的重症急性胰腺炎誤診12例分析 1213版權歸中國普通外科雜誌所有http://www.zpwz.net 中國普通外科雜誌, 2013, 22(9):1212-1215.化斑、胰周積液、胰腺腫大、胰周及胰腺組織不同程度壞死等）。2.2 治療結果12 例患者中，手術治療（手術清創和引流）7 例，保守治療（包括容量復甦、臟器支持、感染防治及營養治療等）5 例。1 例誤診為膽總管結石並梗阻性黃疸者未早期手術解除膽道梗阻、充分引流，患者死於多器官功能衰竭；1 例手術患者死於肺部感染，另10 例均治癒出院。3　討　論3.1 誤診原因分析3.1.1 對輔助檢查缺乏客觀分析　血尿澱粉酶對診斷SAP 的敏感性較差。重症胰腺炎血尿澱粉酶正常的發生率比輕症胰腺炎高[4]，本組重症胰腺炎患者中，血尿澱粉酶正常者佔21.0％（30/143），輕型胰腺炎只佔7.8 ％（47/603）。且臨床上過分依賴血尿澱粉酶測定，對早期檢測血尿澱粉酶正常的可疑患者，未行進一步相關檢查，就予初步排除胰腺炎可能，故重症胰腺炎比輕型胰腺炎更易誤診，應引起廣大臨床醫生的注意。本組重症胰腺炎誤診率達40.0 ％（12/30）， 輕型胰腺炎誤診率19.2％（9/47）。血尿澱粉酶測定存在假陰性：⑴ 部分急性出血壞死性胰腺炎組織大量壞死，出現血尿澱粉酶與癥狀的反常現象[4]，這是因為大量產生胰酶的組織嚴重破壞，導致血尿澱粉酶正常；⑵ 檢測澱粉酶時間過晚，超過了澱粉酶升高的時機；或者檢測澱粉酶時間過早，澱粉酶還未開始升高。澱粉酶值越高診斷正確率也越大，但升高的幅度和病變嚴重程度不成正相關[5]，胰腺廣泛壞死時，血清澱粉酶測定值可不增高，甚至低於正常。所以不能僅因為實驗室檢查結果不符合就排除本病。本組中複查血尿澱粉酶增高者有6 例；⑶ 高脂血症患者釋放澱粉酶抑制因子，抑制澱粉酶活力，血尿澱粉酶多在正常範圍[6]，本組有高脂血症患者4 例；⑷ 既往胰腺疾病，胰腺喪失分泌功能。B 超檢查對於胰腺疾病，因易受諸多因素干擾，特別是腸管脹氣，診斷準確性較差，臨床醫生易因為B 超未發現胰腺異常，再加上血尿澱粉酶正常而錯誤地排除本病。3.1.2 腹部無典型癥狀　SAP 往往起病急、病情重， 常波及多系統臟器， 伴發癥狀較多， 胰腺炎表現常不典型， 尤其是以休克為首發表現的SAP，其腹部癥狀均不明顯[7]，且患者常因合併症或出現併發症而被誤診。本組患者中有1 例42 歲男性患者以瀰漫性腹膜炎為主要癥狀入院，血尿澱粉酶正常；腹部B 超示：⑴ 腹腔內積氣，考慮空腔臟器穿孔所致；⑵ 腹水，腹部平片提示腸管積氣，未見膈下遊離氣體；既往有十二指腸潰瘍病史4 年。予誤診為「急性瀰漫性腹膜炎—上消化道穿孔」，考慮患者為空腹穿孔，暫予保守治療，入院後4 h，患者腹痛加劇，出現休克，積極抗休克治療後急診予行手術探查，術中見胰腺腫大，部分胰腺壞死，壞死灶呈片狀分布，遂行「胰腺被膜切開及部分壞死胰腺切除術」，手術順利，術後22 d 治癒出院。5 例是以「腹痛、腹脹，肛門停止排氣排便」為主訴入院的，並且B 超、腹部平片檢查提示腸梗阻；血尿澱粉酶正常；誤診為「急性腸梗阻」，後3 例經CT 確診，2 例隨病情進展誤診為「絞窄性腸梗阻」經手術探查而確診。老年患者多以腹脹納差等消化不良的類似癥狀為首發表現，且經過較為緩慢，而以噁心、嘔吐及腹痛等較典型表現者少，故出現腸梗阻癥狀時容易誤診[8]。本組5 例誤診為腸梗阻患者多為老年人，平均年齡66 歲。故對老年腸梗阻，特別是麻痹性腸梗阻患者，應及時進行CT 檢查，注意避免因誤診及延誤診斷而失去治療搶救的最佳時機[9]。3.1.3 並存疾病影響診斷　對膽源性重症胰腺炎缺乏足夠的認識，對已有膽囊或膽道疾病患者，未深入分析，就誤判為是引起腹痛的原因，未能及時確診膽源性重症胰腺炎。本組中1 例以「中上腹痛19 h」為主訴入院。體檢：鞏膜黃染，中上腹壓痛。血尿澱粉酶正常；B 超提示膽總管結石；予誤診為「膽總管結石並梗阻性黃疸」，反覆查血尿澱粉酶正常，腹穿抽得血性腹水，腹水澱粉酶1 719 IU/L( 我院正常值30~110 IU/L），由於未早期手術解除膽道梗阻，清除壞死胰腺組織及充分引流，患者死於多器官功能衰竭。另1 例是以「反覆中上腹痛1 年，加劇伴嘔吐1 周，發熱3 d」 為主訴入院， 血尿澱粉酶正常；B 超示膽囊結石，余未見明顯異常，誤診為「膽囊結石並感染」。另2 例血尿澱粉酶正常；B 超示膽總管1214 中國普通外科雜誌 第 22 卷版權歸中國普通外科雜誌所有http://www.zpwz.net 中國普通外科雜誌, 2013, 22(9):1212-1215.結石；誤診為「膽總管結石並膽道感染」；治療2~4 d 後無好轉; 經複查B 超示：胰腺腫大、腹水；CT 示胰腺腫脹、胰腺實質內可見範圍不等的低密度壞死灶，胰腺邊界模糊，胰周積液、腹水而明確診斷。治癒出院（2 例膽總管結石及早手術，解除梗阻，1 例膽囊結石者保守治療）。還有本組有2 例合併消化道潰瘍而誤診為急性上消化道穿孔。3.1.4 臨床醫生的認識不足　對病史缺乏全面的了解和分析，偏信和滿足於某一方面的癥狀和體征，對急性腹痛的性質、特點確乏正確的鑒別，這是造成誤診的一個不可輕視的原因。本組1 例32 歲男性患者，以「中上腹痛3 h」為主訴入院；患者3 個月前胃鏡檢查示「十二指腸潰瘍」；血尿澱粉酶正常；腹部平片未見明顯異常；初步診斷為：急性瀰漫性腹膜炎—消化道潰瘍穿孔？；因早期診斷尚不明確，予行保守治療，1 d 後複查血尿澱粉酶升高， 腹穿抽得血性腹水， 腹水澱粉酶452 IU/L( 我院正常值30~110 IU/L） 而確診。1 例以「 右下腹痛6 h」 為主訴入院; 體檢： 右下腹腹肌緊張， 壓痛、反跳痛明顯， 血WBC18.3×109/L，中性粒細胞0.89，誤診為急性闌尾炎伴穿孔，急診行手術治療，術中發現闌尾稍充血，無明顯異常，擴大切口，進一步探查發現胰周至右側腹膜後（包括右下腹）廣泛積液，見壞死組織而確診。3.2 誤診分析體會3.2.1 全面詢問病史很重要　對血尿澱粉酶正常的急腹症患者，應詳細、全面詢問病史。對有暴飲暴食、外傷、手術、腎功能衰竭等誘導因素引起的急腹症，對診斷有膽管疾患的患者，如起病突然有持續上腹部劇痛、血象和尿素氮升高明顯，血鈣低於正常者，應考慮有SAP 的可能性。本組有4 例誤診為膽石症。對老年麻痹性腸梗阻患者，應想到SAP 的可能，需行必要的進一步的檢查。3.2.2 CT 檢查的重要性　SAP 多波及鄰近組織，並可並發遠隔臟器損害，臨床過程兇險。B 超對於急腹症是一安全、簡單、診斷率較高的好方法，但對於胰腺疾病，因易受諸多因素干擾，特別是腸管脹氣，有時難以達到預期目的，再加上血尿澱粉酶正常，更易導致誤診。CT 檢查，可較準確地反映出95％以上重症胰腺炎病人的胰腺病變，且能確認壞死組織的範圍[2]，特別是螺旋CT 對SAP 的診斷以及判斷預後有重要價值[1-11]。CT 掃描對早期判斷和認識SAP 的嚴重程度提供了直觀的形態學依據，為早期手術治療打下了診斷學基礎， 對降低SAP 的病死率有重要意義[12]。故對於診斷不明確的急腹症患者，特別是有腹膜炎體征者，應常規做CT 或螺旋CT 檢查，有助於早期診斷血尿澱粉酶正常的SAP。本組患者中有6 例經CT 檢查確診。3.2.3 腹腔穿刺是重要診斷手段　腹腔穿刺是非常簡單、有使用價值、不會給患者增添很大痛苦的診斷手段，對診斷可疑的急腹症患者，必須進一步做診斷性腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗檢查。對於B 超有腹水，但腹腔穿刺陰性者，可行B 超引導下腹腔穿刺抽液, 穿刺液常規行澱粉酶測定。在懷疑SAP 時診斷性腹腔穿刺應作為常規檢查[13]。本組2 例經腹腔穿刺確診。3.2.4 複查血尿澱粉酶　對早期血尿澱粉酶正常的患者，應反覆複查血尿澱粉酶。本組患者中複查血尿澱粉酶增高者有6 例。3.2.5 手術探查　對於以急性瀰漫性腹膜炎為主要癥狀入院，高度懷疑SAP 可能的患者，若無條件行CT 檢查，應早期行手術探查。本組患者中有4 例經手術探查而明確診斷，及時積極治療，治癒出院。對於已確診SAP 者，若有條件，可經CT引導經皮介入細針穿刺引流及細菌學檢查[14-17]，確定是無菌性壞死性胰腺炎或是壞死性感染性胰腺炎，對前者實施包括重症監護、容量復甦、臟器支持、感染防治及營養治療等非手術治療，對後者則實施手術清創和引流( 或腹腔鏡微創清創和引流[18-19])。合併膽總管結石者有條件可行內窺鏡下括約肌切開術( endoscopic sphincter otomy,EST ) 和( 或) 內鏡下鼻膽管引流( endoscopicnasobiliary drainage，ENBD) 治療[20-21]。澱粉酶增高是診斷急性胰腺炎最簡單、可靠的指標，但臨床上更應重視血尿澱粉酶正常的SAP，因SAP 的誤診延誤了及時的治療，更易導致嚴重併發症甚至患者死亡。減少對澱粉酶正常的SAP 誤診，關鍵在於提高認識，充分考慮到影響澱粉酶不升高的因素。因此對於那些急重患者，當血尿澱粉酶正常，臨床病情急劇變化，無其他原因，且排除心臟等疾病時，應警惕SAP，甚至第 9 期 吳文藝，等：血尿澱粉酶正常的重症急性胰腺炎誤診12例分析 1215版權歸中國普通外科雜誌所有http://www.zpwz.net 中國普通外科雜誌, 2013, 22(9):1212-1215.是爆發性胰腺炎可能性，應儘早以腹部CT 掃描為主的綜合輔助檢查措施，儘快明確診斷，及時給予有針對性的治療。參考文獻[1] 徐家裕. 重症胰腺炎的研究[J]. 新消化病學雜誌, 1997, 5( 特刊):1-2.[2] 齊兆生. 腹部外科臨床實踐[M]. 北京: 中國醫藥科技出版社,1996:472.[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 重症急性胰腺炎診治指南[J]. 中華外科雜誌, 2007, 45(11):727-729.[4] 劉振華, 陳曉紅. 誤診學[M]. 濟南: 山東科學技術出版社,1993:299.[5] 吳在德, 吳肇漢. 外科學[M]. 第7 版. 北京: 人民衛生出版社,2008:579.[6] 江石湖, 譚繼宏. 急、慢性胰腺炎的酶學變化[J]. 中華消化雜誌, 2001, 21(5):297-299.[7] 謝英. 以休克為首發表現的重症胰腺炎20 例[J]. 廣東醫學,2004, 25(7):838-839.[8] 陳和平, 何紹亞, 代小松, 等. 誤診為麻痹性腸梗阻的老年重症急性胰腺炎18 例分析[J]. 中華胰腺病雜誌, 2009, 9(1):31-33.[9] Lyon C, Clark DC. 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