WHO子宮內膜癌的臨床治療指南

WHO子宮內膜癌的臨床治療指南作者：沈 鏗 顏… 文章來源：本站原創 點擊數：5080 更新時間：2005-9-15 11:51:04 WHO子宮內膜癌的臨床治療指南 子宮內膜癌的初始治療有兩種基本方法。經典的方法是先進行術前放療再行手術治療。最近，隨著手術分期的實施，現代的觀點是先行手術治療,然後根據手術中病理分期的結果決定是否須輔助治療。雖然目前已接受了不常規進行術前放療，但後一種治療方法還是得到了廣泛應用。1.I期子宮內膜癌: 腔內插置治療或外照射都可以用於術前放療。對於I期患者腔內插置治療是一種可選擇的治療方式，腔內插枝治療完全結束後立即行手術。這种放療技術不會明顯改變對腫瘤病理的評估。如果宮頸或宮旁有浸潤（II期）最好行外照射，以後可以根據術前放療和手術分期的情況輔以外照射或化療。術前放療的主要缺點是有些患者病變程度比估計的低，因而接受了不必要的放療。本來認為術前放療可減少陰道穹隆的複發或手術時腫瘤的撥散，但一系列研究結果都不支持這種觀點。另外，若患者的病變超出放射野，如可疑轉移，特別是主動脈旁或腹腔內轉移，用這種方法是不夠的。目前，輔助性治療的確定要依賴於手術病理的危險因素，如腫瘤分級，浸潤深度和淋巴結轉移。病理3級患者術後應接受4000-5000cGy的盆腔照射。病理1級或3級，只有肌層的微小浸潤且無淋巴血管間隙的浸潤者手術後無須進一步治療。病理1級或2級，不伴有或僅伴有淺肌層浸潤，但有宮頸內浸潤者應行術後陰道內插枝治療。對於其它有更高危險因素的患者應考慮術後輔助性盆腔放療。如果轉移至主動脈淋巴結，在無廣泛轉移的情況下，也建議將照射野擴大。陰道照射並不作為協同術後或外照射的常規方法。對於大多數子宮內膜癌治療失敗的患者，放療可以控制區域疾病，但其死因常由於放射野以外的病變。適當的放療可以治療區域複發，但輔助性放療在延長整個生存率方面的作用還未確定。如果患者的一般情況只能行陰式子宮切除，就可使用腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除和淋巴切除。極度肥胖，開腹是禁忌症的患者常行這種治療。在這種情況下，經陰手術是位於理想手術（開腹）和根本不行手術的折中方法。2.II期．臨床隱匿型II期患者的治療與I期患者相似。如果宮頸被腫瘤浸潤，全盆腔照射，腔內插枝照射後，行輔助性子宮切除和選擇性主動脈盆腔淋巴結切除。若手術是用以評估宮頸是否受累，應行Wertheim式的根治性子宮切除和雙側盆腔淋巴結切除以及選擇性主動脈淋巴結切除。3..III期．III期的子宮內膜癌患者，根據陰道宮旁的浸潤情況，在對轉移進行徹底評估後最好行盆腔放療。對於病變可切除的患者，放療結束後應行探察性開腹手術。出現盆腔外轉移，根據患者情況，行擴大範圍的放療或全身性化療或激素治療。對於超聲發現附件包塊或受累的臨床III期患者，不行術前放療而直接行手術，以確定腫瘤性質並進行手術病理分期。在許多情況下可行腫瘤細胞減滅術，如果子宮可切除，應行子宮和附件切除術。有時通過病理檢查可以發現，一個患者患有原發於子宮內膜和卵巢的兩種癌。4. IV期．具有明顯盆腔外轉移的患者通常使用全身化療或激素治療。局部放療對於一些情況，特別是腦和骨轉移是有效的，有時也採用盆腔照射控制局部腫瘤，防止局部病變造成的出血或其他併發症。包括宮旁的全腹腔照射的價值尚未肯定。它可能最適用於無大的腹腔轉移且無遠處轉移的患者。5.特殊情況的治療(1.)子宮切除後確診。子宮切除後確診子宮內膜癌，特別是沒切除附件，會給治療帶來一些困難。這種情況常發生在因盆腔鬆弛而行經陰子宮切除的患者。在手術室常規切開子宮，若有可疑送病理檢驗就可避免這種問題。根據危險因素如病理分級和子宮肌層浸潤深度決定是否需要進一步治療。病理分級3級，有深肌層浸潤或淋巴血管間隙受累都應切除附件，並進行手術分期。也可採用經驗性的盆腔外照射。若病理分級1級或2級，只有肌層的微小浸潤，無淋巴血管間隙受累，通常不需要進一步治療。(2).不能行手術治療的患者。通常認為極度肥胖，又有嚴重的肺心病子宮內膜癌患者是不適合手術治療的。對於病理分級1級，不能耐受麻醉者和不適合全面放療者可採用大劑量的孕激素治療。所有患者都應該化療。(3.)年輕婦女患子宮內膜癌。對生育年齡的婦女做子宮內膜癌的診斷應相當謹慎，因為此病在這種年齡的發病率是很低的，經常與子宮內膜增生過長混淆。我們已經成功地用孕激素治療了不典型增生和一些子宮內膜癌。要反覆權衡以後再決定是否用孕激素，如果保留生育功能是一個非常重要的臨床問題，可選用孕激素治療。若有經驗的病理醫生仔細研究了標本但未得出確切診斷，也可以按不典型增生進行治療。如果確診為內膜癌，全子宮和附件切除可作為一種治療方式。然而，最終的決定權在患者本人。一旦行保守手術，應對患者進行嚴格的隨訪。(4.).腹膜細胞學檢查陽性。由於反應性的間皮細胞通常出現惡性表型，因此只有在對細胞病理做詳盡的檢查後才能做出腹膜細胞學陽性的診斷。因為還沒有足夠的資料可說明複發的危險性和治療效果，若手術分期時未發現其它的一些宮外病變，如何治療還存在爭議。(5.)複發。局部複發可採用手術，放療或兩者相結合之方法。可切除的大的病灶應切除，任何級別的孤立盆腔複發若在起病1年或2年後出現是有可能治癒。在這種情況下，如果患者已接受放療，可行擴大或根治性手術。給適當的患者行盆腔廓清術的結果與宮頸癌相似。非局部複發的患者應採用孕激素治療（醋酸甲羥孕酮50-100mg 3次/日或醋酸甲地孕酮80mg 2-3次/日）。只要病情穩定或緩解就應繼續用孕激素治療。開始治療的3個多月可能不會有明顯的臨床效果。晚期或複發的患者，若手術和/或放療不可能將其治癒，應使用順鉑，泰素和阿黴素化療。本文來源於中國婦產科網http://www.china-obgyn.net,
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