聆聽文獻|Lancet: 採取機械通氣支持的休克病人早期營養支持路徑的選擇：腸內vs腸外?

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機械通氣休克病人早期ENorPN? 來自重症營養 05:12

為何此項RCT結論是採取機械通氣支持的休克病人，早期腸外優於腸內？

據www.the lancet.com 2017年11月發表，NUTRIREA-2研究結果，採取機械通氣支持的休克病人早期營養支持路徑的選擇腸內vs腸外?

此前，各大指南推薦休克危重症患者血流動力學穩定及復甦之前，不使用腸內營養，也有大量研究證明血流動力學不穩定的危重症病人中，腸內營養比腸外營養預後更好。但對危重症病人來說，營養支持治療方式，營養支持的最佳時機和最佳量仍不清楚，也未有大型急性期RCT研究。

本研究為法國44個ICU進行的隨機對照研究。該研究旨在對比危重症患者早期腸內營養與早期腸外營養的療效，其主要臨床終點是28天死亡率，次要臨床終點是ICU繼發感染髮生率。這是首次在進行機械通氣支持和血管升壓藥物治療的休克病人中，且在急性期進行的營養途徑研究。

研究方法：

這項隨機對照、多中心、開放性平行組研究（NUTRIREA-2）選取了法國44家醫院的ICU，所有篩選合格的休克病人在收入ICU 24小時內進行機械通氣和血管升壓藥物治療，對病人進行隨機分到EN（1202）和PN（1208）兩個治療組中。

該項研究病例納入標準如下：①成年患者（≥18歲）②在這44家ICU內預期需要進行超過48小時的機械通氣並同時經中心靜脈導管給予血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺或去甲腎上腺素）支持③在插管後24小時內開始營養支持，如果在收入ICU之前已經插管則在收入ICU後24小時內開始營養支持，以上三項標準缺一不可。

PN治療組在隨機分組後都進行至少72小時的經中心靜脈導管的腸外營養支持，所採用的路徑取決於每日血流動力學評估結果，如果病人達到血流動力學穩定（即連續24小時不進行血管升壓藥物支持及動脈血乳酸濃度＜2mmol/L）則停止腸外營養並立即以預定靶熱卡給予腸內營養；如果達不到血流動力學穩定則按原方案繼續完成7天的腸外營養；而到了第8天，則不管血流動力學結果如何都改為腸內營養。

在EN治療組中，接受一線腸內營養的病人如果持續胃腸不耐受（除外達到預定靶熱量），則在第8天可補充腸外營養，不評估胃內殘餘量，即使出現少量反流也不能停止餵養。在第一周內給予等滲、等熱量的正常蛋白（配方由主治醫師提供）。

兩組營養支持以流速記（ml/h），第1天以達到治療靶熱卡的流速開始，根據指南推薦前7天內給予20-25kcal/（kg*d），從第8天到拔管改為25-30kcal/（kg*d）。

研究結果：

初步結果顯示：EN組和PN組28天死亡率無統計學差異（37% VS 35% ，[95% CI –1·9 to 5·8]; p=0·33）。

在此干預期內，儘管兩組內熱量攝入都為20kcal/（kg*d），但EN組嘔吐及促胃腸動力藥物的使用率顯著高於PN組（嘔吐發生率28% vs 13%，促胃腸動力藥物的使用率29% vs 11%），兩種差異都有統計學意義。

其他補充結果顯示EN組胃腸副反應比PN組更常見，如腸缺血發生率分別為60%（3例）和53%（10例）（從開始營養支持到腸缺血確診的中位時間PN組及EN組分別為為3天和4天），並發腸缺血病人兩組死亡率分別為80%（4例）和74%（14例）。

研究結論

在進行機械通氣支持和血管升壓藥物治療的休克病人中早期EN並不能降低死亡率或二次感染風險，反而較PN相比，早期EN並發胃腸道癥狀比率更高。兩種途徑下病人靶熱量達標量沒顯著差異。

為何此項RCT結論是採取機械通氣支持的休克病人，早期腸外優於腸內？

研究人群特徵

為急性期的進行機械通氣支持和血管升壓藥物治療的休克病人。

此類病人EN組腸缺血及結腸假性梗阻的發生率更高。

鎮定劑的使用會增加EN誤吸風險，且休克病人血流動力學未穩定。

約60%研究人群為sepsis患者，患者本身就存在外周循環障礙。

研究亮點

這是首次在進行機械通氣支持和血管升壓藥物治療的休克病人中，且在急性期進行的營養途徑研究。此次研究填補了ICU病人急性期營養途徑研究的空白。

NUTRIREA-2隨機試驗初次強有力地證實了腸內營養可能促進了重症病人腸缺血的發生。NUTRIREA-2發現可以為推遲EN至血流動力學恢復穩定和在極重度病人中採取PN或是不採取營養支持提供強有力的科學依據。

但是並未涉及到具體的營養劑量。

補充：我中心制定的腸內營養餵養流程