Nuss手術

手術前需測量胸廓相關參數，選取合適長度的鋼板。將鋼板放在胸廓表面，根據預期的胸廓前弧度彎折鋼板。雙側腋中線各做一胸壁小切口。從合適的肋間隙進入胸腔建立隧道。在胸腔鏡引導下，將穿通器從胸骨後穿過，至對側切口穿出。將已經塑形的鋼板凸面向後從隧道穿過。當鋼板在適當位置後，用專門設計工具將鋼板翻轉至凸面向前。這就使得胸骨恢復正常位置。鋼板用水平固定器兩側固定，固定器與肋骨縫合在一起。鋼板至少留置2-3年。1. 胸腔鏡胸腔鏡已經成為微創手術常規的一部分。大多數醫生選用右側胸腔鏡，有些人更喜歡左側胸腔鏡，有些人應用雙側胸腔鏡，還有一些人把攝像鏡和穿通器從同一胸壁切口放入。對凹陷特別深的患者，可能需要雙側胸腔鏡，因為心臟不但受壓還向左側移位，明顯阻礙著右邊操作。當心臟向左側移位，從左側放置Trocar時應倍加小心。Trocar一般放置在胸壁切口的下方，但也可經切口放置，也可放置於切口上方。Trocar放置位置影響視野範圍，切口上方放置Trocar不僅在建立隧道時視野清晰，在固定鋼板進行縫合時也有較好的視野。我們在放置Trocar時使用鈍性器械，並且將Trocar向上方刺入，以避免肝臟和膈肌損傷。在穿過縱膈時穿通器的末端應該始終保持在胸腔鏡的視野範圍內。如果因凹陷太深以至於不能看到其末端，應從對側放置攝像鏡，或先在上方凹陷不太深處建立一隧道以抬高胸骨後再建立第二條隧道。30°鏡或軟鏡在這種情況下很有用。注入的二氧化碳氣體壓力應儘可能低，一般5mmHg 壓力足以使肺臟位於術野之外。如果放置兩塊鋼板，氣體漏出較快，需要加快氣體流速以保持壓力穩定。2. 建立隧道胸腔的各出入點均應靠近胸骨以防肋間肌撕裂。理想狀態下，隧道應該正好在凹陷最深點後方穿過。如果最深點在胸骨體下方，這就需要兩塊鋼板，一塊穿過胸骨後方，一塊在最深點後方穿過。在建立隧道的過程中穿通器的末端應該始終在視野範圍內。如果凹陷過深以至於做不到這一點時，應該在上方建立第一條隧道，使得穿通器能在合適的位置抬高胸骨。另外，也可用負壓吸引杯來提高胸骨，也可用巾鉗或粗縫合線提高胸骨。Schaarschmidt提倡胸膜外途徑，以防胸膜和心包反應，初步效果良好。但這種技術操作難度較大，且增加了損傷內乳血管的風險。3. 鋼板固定鋼板固定後才會有良好的效果。微創技術開始的初步階段，試圖創造一個肌肉袋來固定鋼板，結果是高達15%的鋼板移位幾率，因此發展出了固定器或腳板。起初，將固定器與筋膜縫合在一起來保持固定，但它很容易從鋼板脫離，因此決定用鋼絲將固定器與鋼板捆綁在一起。即使使用了固定器，有些患者的鋼板在手術後3周內發生了移位，因為這時候瘢痕組織尚未形成包裹，因此這些患者在手術後的幾周內還需要其他固定措施。Hebra及其同事們是最早提倡用縫線將鋼板及其深面的肋骨固定在一起的，他們稱之為「三點固定法」。他們提倡從靠近胸骨小切口縫線。現在大多數醫生在胸腔鏡監視下從側胸壁切口將鋼板和肋骨縫合在一起。有些研究中心使用鋼絲代替可吸收線，但這可增加損傷肺臟的風險，特別是在鋼絲折斷的情況下。最近已經可以使用一種新型可吸收的固定器，可在6-12個月內逐漸吸收。至今尚無相關併發症報道。4. 鋼板的數目起初，僅在年齡較小的患者施行這種手術，所以只需要一塊鋼板。但現在這種手術更多地應用於青春期後的患者，許多調查者注意到兩塊鋼板可取得更好而穩定的結果。在Marfan綜合征患者，非對稱的「大峽谷」型胸壁畸形和寬闊的碟形凹陷一般也需要兩塊鋼板。如果放置一塊鋼板後效果欠佳，應該再放置第二塊鋼板。在手術台上，矯形效果往往看起來比恢復正常姿勢後要好，因為患者仰卧在手術台上時脊柱前凸消失。5. 術後早期併發症在手術適應性、外科技術、鋼板固定、胸腔氣體排出、誘發性肺量測量計測定和抗生素的預防性使用等方面得到了更多關注後，早期併發症已有明顯的降低。最常見的「併發症」是使用胸腔鏡注入二氧化碳後的少量胸腔氣體殘留，這可自行吸收。在年齡較小的患者，肺炎極其罕見（0.6%），但強烈建議術後行誘發性肺量測量計測定，所有的患者預防性應用抗生素5天。如果針對異物放入後可能出現的情況考慮了預防措施，傷口和鋼板周圍感染是可以防止的，發生幾率低於1%。0.4%的患者可出現心包炎，病因還不清楚，可能是由於鎳過敏、心包損傷或賁門肌層切開術後綜合征。這些患者表現為持續的中胸部疼痛、心前區不適、嗜睡和心包摩擦音。如果超聲心動圖證實了心包積液的存在，應該使用潑尼松進行短程治療。持續存在4天以上的胸腔積液可能也是由於鎳過敏，在抽出胸水進行培養後，也應採用同樣的治療方法。如果停用潑尼松後積液複發，對患者應該進行鎳過敏試驗（T.R.U.E.斑貼）。如果結果為陽性，應該隔日給予低劑量潑尼松治療直至血沉和C反應蛋白降至正常，或將鋼板換為鈦板。在學習這種手術技術的早期階段和廣泛使用胸腔鏡前，有些研究中心出現了心臟穿孔。在術前CT掃描片上確定心臟的位置及與胸骨的關係有助於制定手術計劃，特別是嚴重不對稱和胸骨扭轉的患者。如果表現為心臟明顯受壓，在建立隧道時用牽引鉤或負壓吸引杯提升胸骨可極大地減小損傷風險。另外，先在凹陷最深點上方1-2個肋間的水平建立一條隧道，並將穿通器留置在隧道內以抬高胸骨，再建立第二個隧道，這也可降低心包和心臟損傷的風險。穿通器的末端應始終保持在視野內。必須將胸腔鏡放置在適當位置且視野清晰，如果需要，可放置雙側胸腔鏡。2004年，Park等人回顧了335例漏斗胸手術經驗，其中包括71例成人，193例為對稱型，142例為非對稱型。術後併發症發生率為16.1%。早期併發症（術後1月以內）包括：氣胸（6.9%）、傷口水腫（3.3%）、鋼板移位（2.4%）。晚期併發症（1月後）包括：心包炎和心包積液（1.5%）、鋼板移位（1.2%）、血胸（0.9%）。在鋼板塑形和固定方法改進後，隨著手術經驗積累，手術併發症從開始的29.4%降至後來的12.0%。偏心型患者併發症為40%，高於其他類型（12.1%）。2008年，Protopapas等人回顧性分析了19篇較大的關於Nuss手術矯正漏斗胸的報道，共1949例患者，平均手術年齡為10.6歲，男女比例77:23，報道最多的併發症為鋼板移位，占所有併發症的37%，其中5.7%需要矯正。氣胸的發生率為3.5%，占所有併發症的23%。傷口感染的發生率為2.2%，其他胸膜肺併發症為2%，包括胸腔積液、肺不張和肺炎。手術時間為28-200分鐘，平均68分鐘。初次手術治療的早期併發症血胸………………………………0.6%心包炎……………………………0.4%胸腔積液（需引流）……………0.3%暫時性麻痹………………………0.1%死亡………………………………0%心臟穿孔…………………………0%6. 晚期併發症鋼板移位是晚期面臨的最大挑戰。起初，鋼板移位幾率為15%，使用固定器後降低至5%，再用縫線將鋼板與其下方的肋骨固定後，降低至不到1%。我們的標準術式是在左側將固定器用鋼絲固定，右側用數根雙股0號PDS線將鋼板與其下的肋骨固定在一起。如果可以的話，應該在左側用縫線固定。在我們的實踐中，只有50%的移位需要糾正。如果移位小於20%，而效果仍然滿意，僅需要觀察。如果移位沒有進一步加重，一般不需要手術糾正。鎳過敏見於2%的人群，早期可能為表現為心包炎和持續存在的胸腔積液，晚期可能出現前胸壁紅斑或切口炎症和滲液。切口炎症和滲液可能很像慢性感染，但細菌培養為陰性，鎳過敏試驗結果為陽性。治療方法包括傷口局部護理和短期應用潑尼松。如果患者反應良好，低劑量的隔日潑尼松治療直至血沉和C反應蛋白降至正常一般可解決問題。如果患者對激素反應良好，鋼板可繼續留置直到取出。如果患者對治療反應很差，鋼板可能需要更換為鈦板。自從我們應用有研憶金（中國）的鈦板後，該併發症幾乎消失。矯正不足不僅增加複發幾率，還可造成胸骨旁異常隆起，因為胸骨旁已沒有足夠的空間。在這種壓力下，肋軟骨會發生捲曲。持續的疼痛可能由鋼板移位、固定器脫位、鋼板過緊、鋼板過長、胸骨或肋骨糜爛、感染或過敏所致。正側位胸片、全血細胞計數、血沉、C反應蛋白和TRUE過敏斑貼試驗可確定疼痛的原因，並指導合適的治療。初次手術治療的晚期併發症鋼板移位（50%需要糾正）…………5.8%矯正過度………………………………3.2%鋼板過敏………………………………2.9%傷口感染………………………………1.1%複發……………………………………0.8%血胸（創傷後）………………………0.2%皮膚糜爛………………………………0.1%意外死亡………………………………0.1%7. 併發症的預防策略2008年Castellani總結了167例Nuss手術治療漏斗胸的併發症後，提出了避免併發症的建議。心臟穿孔對胸骨凹陷很深的患者，穿通器尖端進一步折彎；調高心電圖報警聲音，注意心臟的額外收縮；胸腔鏡控制下手術。肝臟損傷術前仔細閱讀胸部X線或CT片鋼板周圍感染小心操作，插入鋼板時更換手套；圍手術期給予抗生素肺不張適當的疼痛治療（疼痛使得患者術後不敢深呼吸，僅進行淺表而快的呼吸）；早期活動和物理治療鋼板移位將鋼板和固定器固定至肋骨上鋼絲折斷用1.0mm PDS雙股或多股代替鋼絲固定肋間肌撕裂鋼板進出點靠近漏斗邊緣臂叢損傷注意手術台上患者上肢擺放位置8. 鋼板取出手術後鋼板應該留置2-4年。對大部分患者來說，鋼板留置3年可良好耐受，並可參與體育運動。有少數患者的鋼板留置了4年或更長的時間，而無任何問題。如果患者在放置鋼板後生長了6英寸（13厘米）以上，出現側胸壁疼痛癥狀，這應該進行檢查以確定是否需要早期取出鋼板。鋼板在全身麻醉下取出，5-6cm的氣道末端正壓通氣可防止氣胸。鋼板的兩端均應遊離，並用折彎器或Multibenders（Biomet Micro?xation, Jacksonville, FL, USA）將其矯直。矯直後，將鋼板緩慢取出。在手術操作中監測心電圖和其他重要體征。術後須常規胸部拍片以明確有無氣胸及其程度。
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