消渴丸與其他口服降糖藥物的聯合策略

消渴丸與其他口服降糖藥物的聯合策略海軍總醫院內分泌科郭啟煜最近出診時，遇到一位頻發低血糖的男性糖尿病患者。通過詢問得知病人今年54歲，具有4年糖尿病病史，自疾病診斷後一直服用消渴丸治療，血糖控制的也一直比較滿意，但是近來，血糖控制明顯不如從前。空腹血糖多在7-9mml/l，餐後2小時血糖多在10-12 mml/l左右。原因為在朋友的推薦下，自作主張的為自己加用了瑞格列奈，1mg，每日三次。結果導致低血糖事件的發生。問明情況後，我建議其停掉瑞格列奈，改用阿卡波糖，50mg，每日三次，每餐時服用。1周後患者複診，空腹及三餐後兩小時血糖均控制滿意，並未再發生低血糖。消渴丸並不是一個純中藥製劑，而是在古方 「玉泉散」、「消渴方」基礎上化裁而成的一個典型的中西醫結合藥物。其主要中藥成分包括：葛根、天花粉、黃芪、生地、玉米須、南五味子和山藥，西藥成分為第二代磺脲類降糖葯的代表藥物：格列本脲。消渴丸中西藥結合，標本兼治，因而可起到良好的降低血糖和穩定血糖作用。正因為其具有整體調整，改善癥狀顯著和作用持久的特點，因此很受醫生和患者的青睞。自上市以來，一直保持著很高的市場佔有率。隨著對糖尿病基礎與臨床認識的加深，精細降糖、安全達標的理念日益深入人心。對於血糖處於較高水平的患者，早期積極聯合治療的觀念已被越來越多的人所接受。採用口服藥聯合治療時，一定要聯合使用具有不同作用機制的藥物。具有相同作用機制的藥物則不宜聯合使用。因為消渴丸中含有促泌劑藥物格列本脲，因而不宜與磺脲類藥物（如格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮、格列美脲等）或格列奈類藥物（如瑞格列奈、那格列奈等）聯合使用。以下的一些聯合方式是可以採納的。1、消渴丸與二甲雙胍聯合消渴丸與二甲雙胍的聯合是臨床上最常用的聯合方式。消渴丸中的格列本脲屬於促胰島素分泌藥物，主要通過作用於胰島B細胞表面的受體促進胰島B細胞分泌更多的胰島素來降低血糖。二甲雙胍屬於增加胰島素敏感性的藥物，主要通過改善肝臟的胰島素抵抗，抑制肝臟的糖異生作用，從而減少肝臟葡萄糖的輸出來降低血糖。二甲雙胍還可以促進外周胰島素靶組織對葡萄糖的攝取和利用。二者具有不同的降糖機制，聯合使用後可以起到優勢互補的協同作用，既可以更好的起到降低血糖的作用，還可以明顯減少低血糖的發生率和個別患者在消渴丸的使用過程中有可能帶來的體重增加。2、 消渴丸與阿卡波糖聯合消渴丸與阿卡波糖的聯合應用在臨床上也比較常用。阿卡波糖屬於α-糖苷酶抑製劑類降糖藥物，主要通過競爭性抑制小腸上皮細胞表面的α-糖苷酶，使原本局限於小腸上段的碳水化合物的吸收擴展至全腸道的吸收，從而達到延緩碳水化合物的吸收的目的，降低餐後血糖的作用非常顯著。但阿卡波糖並不抑制蛋白質和脂肪的吸收。阿卡波糖因有效延緩了腸道對碳水化合物的吸收，所以起到了藥物分餐作用。阿卡波糖不刺激內源性胰島素分泌，單葯治療時不引起低血糖。具有不同作用機制的阿卡波糖與消渴丸聯用，不但可以改善血糖控制，同時可有效減少低血糖的發生危險。3、 消渴丸與羅格列酮或吡格列酮聯合消渴丸與羅格列酮或吡格列酮的聯合使用也是一種非常值得推薦的聯合治療策略。在臨床上被冠以胰島素增敏劑之稱的羅格列酮及吡格列酮同屬於格列酮類藥物，是一類PPARγ調節劑，能提高胰島素靶器官（如肌肉、肝、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加肌肉、脂肪、肝臟等組織對內源性和外源性胰島素的敏感性和反應性，增強胰島素的作用。由此可見，格列酮類藥物與包含磺醯脲類藥物的消渴丸有著截然不同的作用機制。格列酮類藥物的主要作用是增加外周組織，即脂肪和骨骼肌的胰島素敏感性；其繼發的效應是降低肝糖的輸出，格列酮類藥物還可改善胰島b-細胞功能，無論是對b-細胞的直接作用，或者是其潛在的胰島素增敏作用的間接結果。格列酮類藥物與消渴丸聯用，可通過不同以及疊加的作用機制治療2型糖尿病根本的病理生理缺陷，具有潛在的達到並保持血糖控制目標的作用。臨床使用情況表明，消渴丸與格列酮類藥物聯用後，患者的HbA1c、空腹血糖以及餐後血糖的達標率均顯著增加了。 上述推薦的三種聯合治療方案各有特點，臨床上可根據患者的具體情況斟酌選用。只要我們能夠在醫療實踐中嚴格掌握各種口服降糖藥物的適應症與禁忌症，合理選擇聯合治療方案，具有不同降糖機制的藥物協同作用，不僅會進一步提高患者的血糖控制狀況，提高患者血糖的達標率，同時還可以明顯減少不良反應的發生，提高用藥的安全性。
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