中國葯造雙胞胎調查：神秘「多仔丸」廣泛流行
來源：瞭望東方周刊
[提要] 編者按 雖然還缺乏權威統計，但中國多胞胎持續「高發」,已經成為一些醫生的臨床印象。多位醫務人員接受本刊記者採訪時表示，這次不同尋常的攀升已持續近10年。目前經常被引用的數據是，2004年廣州婦嬰醫院雙胞胎出生率較2002年增加近一倍…編者按 雖然還缺乏權威統計，但中國多胞胎持續「高發」,已經成為一些醫生的臨床印象。
多位醫務人員接受本刊記者採訪時表示，這次不同尋常的攀升已持續近10年。目前經常被引用的數據是，2004年廣州婦嬰醫院雙胞胎出生率較2002年增加近一倍。
據《瞭望東方周刊》2013年1月報道，2011年，上海市第一婦嬰保健院的雙胎和多胎分娩率為2.38%，不到50個產婦中就有一例雙胞胎或多胞胎。據江西省婦幼保健院、昌大一附院、昌大二附院、南昌市第一醫院和南昌市第三醫院這五家醫院婦產科不完全統計，2005年，這五家醫院接生的雙胞胎僅60餘對，2010年上升到200多對。
鑒於人工輔助生殖技術引發的多胞胎熱潮對於計劃生育政策和人口質量帶來的影響，2013年6月開始徵求意見的武漢新版《計劃生育管理辦法》明確規定，禁止採用人類輔助生殖技術實施三胎或者三胎以上的妊娠分娩。
這種對中國基本國策的衝擊，是如何通過小小的白藥片實現的？這其中是否潛藏危險？
葯造雙胞胎再調查
在山東，「多仔丸」一般都在熟人間流傳。在這個有點神秘的過程中，
幾元錢的國產仿製葯會以數百倍的價格出售
《瞭望東方周刊》記者葛江濤、特約撰稿於曉偉 | 北京、山東報道
每個周一都是周志飛去臨沂小商品批發市場進貨的日子。「剛剛換季，有些應季貨賣得很快。」下午從批發市場回到家，停好五菱牌小貨車後，周志飛一個人用了40多分鐘時間，一箱一箱地卸完了價值幾萬元的貨物。
多胞胎動機
如果不是兩年前妻子生下一對雙胞胎，周志飛應該還可以像原來一樣，花上幾十塊錢，隨便找個裝卸工人應付了事。「現在什麼錢都得花雙份，所以必須節省每一點錢。等她們上幼兒園，上小學、中學，如果再上大學，也都是雙份。」周志飛說，雙胞胎降生後確實帶來了很多快樂，同時也給他的家庭帶來不小負擔。
妻子上班每個月有2000元收入，他的店鋪純利潤每月通常不足一萬元。除了養育雙胞胎女兒外，每個月還有2000多元房貸。
當初結婚五六年後一直沒有孩子，「頭幾年真是沒在意，後來我們自己開始想要，但是一直沒有結果，直到第七年還沒有動靜，我們才真是急了。」加上雙方父母的壓力，那幾年家裡「內戰」不斷，特別是隨著年齡的增長，心理壓力甚至開始影響到了他們正常的家庭生活。
求醫過程，周志飛覺得羞於啟齒。不孕不育專科醫院給他們開了藥品。雖然到現在也沒辦法準確講出這些複雜的名稱，但是他清楚地記得，按照醫囑吃到第二個療程的時候，妻子就幸福地進入了孕期。
後來到醫院孕檢，竟然是雙胞胎。這個不太善於言談的漢子，稍微想了一會兒說，那時候「看見什麼都覺得是笑臉，甚至那些沒有臉的大橋墩子，也有笑臉」。
雖然稍微有些早產，但是在雙方家長以及親朋好友的一片祝福中，兩個女兒呱呱墜地，並健康地開始了她們的新生命之旅。
34歲的周志飛說，他知道那是藥物帶來的結果，如果沒有藥物的幫助，他無法想像自己的生活現在是什麼樣子。
總之，他說，「無論如何，我們感謝這個藥物」。
在周志飛所在的山東省，一些人羨慕他。
日照市一位不願意透露姓名的基層官員向本刊記者介紹，當地對計劃外生育一直採取比較嚴格的管理。計劃外生育的父母，將來不僅要面對孩子無法上戶口的問題，而且處罰力度也相當大，動輒近十萬甚至十幾萬的經濟代價，顯然非普通家庭可以承受。
所以，如何在政策允許範圍內生育二胎，成為一些人絞盡腦汁思考的問題，「顯然懷上雙胞胎是這些人眼裡的最佳選擇。」上述官員說。
日照市的馬朝忠就是這樣的例子。「如果政策允許生兩個，我相信沒人願意去想別的辦法。」實際情況是，直到後來妻子懷孕生下雙胞胎之後，馬朝忠才知道當時服用的藥物，也會有懷上多胞胎的幾率。
27歲的馬朝忠夫妻雙方均為城鎮戶口，而且兩人都不是獨生子女，所以在政策上不允許生兩個孩子。「很早就聽朋友說到『多仔丸』的事情，我確實想要兩個孩子，至於具體是男孩女孩，倒不是最重要的。當時的想法，就是希望讓孩子有親兄弟姐妹。」
自小在哥哥「庇佑」下長大的馬朝忠覺得，孩子有兄弟姐妹，在成長的過程中不僅增加很多樂趣，長大後也不會覺得孤單。
「不管現實怎麼變化，血緣關係的紐帶是一成不變的。」他認為這點對孩子的身心健康是重要的。
熟人的藥品
在山東，「多仔丸」一般都在熟人間流傳。在這個有點神秘的過程中，只有幾元錢的國產仿製葯會以數百倍的價格出售。
經多方打聽並「不知道轉了幾手」之後，送禮求人，馬朝忠用300元買到了兩個療程10粒「多仔丸」，「白色的小藥片，看起來沒什麼特別。買到後沒多想，就按照中間人介紹的辦法吃了。」馬朝忠回憶說，雖然「中間人」也明確說過，只能增加雙胞胎的幾率，並不能確定100%懷上雙胞胎。但在一個療程過後，妻子確實懷上了雙胞胎。
看著滿地亂跑的一對女兒，馬朝忠現在對生活心滿意足。直到後來看到新聞里說，有人服了「多仔丸」後一次生下了4個孩子，他才感覺到後怕，「多虧我們運氣好，否則怎麼辦都不知道。」馬朝忠說，如果當初就知道「多仔丸」會有多胎的風險，無論如何他都不敢冒這個險。
周志飛和馬朝忠所服用的是同一類促排卵藥物，名為克羅米芬，也寫作克羅米酚，又叫氯米芬、枸櫞酸氯底酚胺，英文名Clomifene Citrate。在南方有些省份則直接冠名為「多仔丸」，分為原裝進口和國產仿製兩種。
在國家食品藥品監督管理總局網站上，輸入「枸櫞酸氯米芬」，就會查詢到目前在上海、廣東、北京等地有7個製藥企業在生產此藥物，而類似進口藥物有4種。
在醫學界，它實際上是一種普通得不能再普通的藥物。不僅已經廣泛應用數十年，而且在很多國家進行使用，其最主要作用就是促進育齡女性排卵，在一個服藥周期可以產生一個或者多個優勢卵泡。這正是孕育胎兒的最基礎條件。
在濰坊市人民醫院，本刊記者見到了這種扁長條盒子的進口藥物：盒子的上側為米黃色，下側純白，盒子上印著「枸櫞酸氯米芬」。盒內一板白色藥片共10粒，還有一張白色中英文雙語說明書。
說明書上羅列的副作用、不良反應包括：卵巢增大和腹部/骨盆不適，血管舒縮性癥狀（非潮紅）；噁心，嘔吐，乳房不適和視覺癥狀；神經質，失眠，頭痛，頭暈，排尿次數增加，月經量大，抑鬱，疲勞，皮膚反應（皮炎和蕁麻疹），體重增加和短暫脫髮。
注意事項中則明確提到多胎妊娠，「下丘腦垂體機能障礙或PCOS（註：多囊卵巢綜合征）病人治療後多胎妊娠的發生率約為8%，其中雙胞胎佔了90%」。
而這些副作用和注意事項，則在「中間人」拆掉原始包裝的時候，也一併被丟掉。在浮誇宣傳下，那些顯然更加重要的信息則被有意地忽略。
濰坊市人民醫院生殖醫學中心主任馬華剛向《瞭望東方周刊》介紹，該院出售的「枸櫞酸氯米芬」進口自塞普勒斯，售價為17元人民幣左右。一盒內的10粒是兩個療程的劑量，可以為適應症患者提供兩個月的治療，「這是一種處方藥物，如果拿不到醫生的處方，藥店按照規定不能私自出售給顧客。」
實際情況卻有所不同。濰坊市一位醫藥代表告訴本刊記者，這類藥物在一些不孕不育醫院，乃至部分正規藥店都很容易購買。
更便宜的國產仿製葯在拿掉正規說明書和包裝之後，成為一些「中間人」手裡的「多仔丸」，他們藉此獲得高額利潤。「有些藥店還有坐店的大夫，他們可以現開處方現賣葯，」該醫藥代表說。事實上，馬朝忠300元10粒的價格在整個市場中是偏低的。
而在互聯網上，此類藥物的銷售更為簡潔和方便。它們在部分網路商店、售葯機構的網站上公開出售，其中一家網店顯示：過去一個月中該藥物已經售出30餘單，售價多數在80元左右。一家網店的老闆告訴本刊記者，在他這裡購買此葯並不需要什麼手續，只要下單，付款，等待收貨就行了。
事實上，衛生部2003年重新修訂的《人類輔助生殖技術規範》就明確規定：「禁止以多胎妊娠為目的應用促排卵藥物。」作為一種特殊的處方葯，正規醫院對其使用往往還會有更加具體的規定，比如醫生在開藥時，電腦系統會詢問其開藥目的。
有些不管用的「多仔丸」
北京大學附屬第三院醫院生殖醫學中心副主任劉平告訴《瞭望東方周刊》，目前國內外的促排卵藥物可以分為口服和注射兩大類。
口服類促排卵葯即臨床上所謂的「一線」促排卵葯，最常用的就是通常所說的「多仔丸」。該種藥物主要是針對不孕不育症中的不排卵患者，如多囊卵巢綜合征患者、月經紊亂患者，服用該藥物可以使患者恢復自然排卵，從而獲得懷孕的機會。
在醫生眼裡，它在同類藥物中是最安全簡單的，「在長期的臨床應用中也基本沒有毒副作用和致畸作用。」劉平表示。
此外，還有一種口服類促排卵葯叫做「來曲唑」。在臨床上，「來曲唑」不是經典促排卵葯，但是近些年國內外都開始嘗試用這種葯來促排卵，因為它可以改善某些不排卵患者的排卵狀態，特別是一些對「多仔丸」存在抗藥性或效果不佳的患者。
劉平介紹說，此外還有一些中藥也具有促排卵作用，但其作用既不太明顯，藥效也不太專一。
注射類促排卵葯叫做促性腺激素。該種「多仔針」必須在醫生指導下進行使用，其注射天數和劑量都要由醫生嚴格控制。
該類藥物使用後，可以增加更多排卵機會，一次排出兩個或多個卵泡的可能性較大。「但使用該類藥物的危險係數也較高，一些不排卵的多囊卵巢綜合征患者對該類藥物非常敏感，即使注射少劑量，也可能發生『卵巢過度刺激綜合征』，這種藥物併發症如果處理不當，可能危及生命。」劉平說。
北京大學婦產兒童醫院生殖醫學中心副主任醫師徐陽告訴《瞭望東方周刊》，是否使用口服藥品需要根據病人的適應症，「比如患有多囊卵巢綜合征的病人，選擇口服藥物肯定是占絕大多數，否則可能會造成過度刺激；如果患者是要接受試管嬰兒的治療或者一些類型的排卵障礙，則要選擇注射。」
劉平認為，用注射途徑懷上多胞胎的比例，比口服藥物可能更高一些，而且「現在促性腺激素使用得越來越普遍」。
雖然叫做「多仔丸」，但除了像馬朝忠這樣的「幸運兒」，更多服用者並不會實現最初的雙胞胎目的。「大部分人吃了其實還是單卵泡發育。」劉平說。
但是，由於服用群體越來越大，其效果在數字上的統計也有明顯增加。但另一方面，龐大的基數中也有相當多的服用者存在不良反應。
徐陽向本刊記者作了更為詳細的說明：一般正常人和有使用需要的患者這兩個群體，卵巢對該類藥物的反應也不一樣。
「比如多囊卵巢綜合征不孕患者，她的卵巢很容易過度刺激，一支葯下去會長出三個或四個卵泡。而同樣劑量用在正常人身上，可能只長出一個卵泡，也有可能長出兩三個，或者一個都不長。而且即使三個卵都排出去了，有懷一個胚胎的可能，也有可能兩個，還可能一個都懷不上。」
徐陽表示，「也有一些專業水平較差的醫生放鬆給病人的用藥原則，尤其是作用明顯的注射用藥，致使患者懷上多胞胎。還有一些不孕不育的診所推出所謂優惠項目如免費B超等吸引患者，並使患者產生對醫生的較強依賴性。」劉平說，這樣的後果就是在發生危害情況時，這些開藥醫生或診所又不具備進一步處理的能力，病人只能再到正規醫院尋求救治，甚至出現危險情況。
「這樣的情況每年都會碰到，很多都是打針打的。」劉平說，有些病人本來為了治療不孕症，因為對藥物比較敏感等原因，結果排出多個卵泡，從而導致多胎。
她強調說，三胞胎以上還是有很大風險，「更多的多胞胎肯定應該減胎或要終止妊娠」。
然而，「對促排卵藥物的監管，我覺得比較困難。」徐陽說，雖然這些藥物都屬於處方葯，但是無法排除一些地下機構在濫用，「他們有可能大量購進後換一個包裝，再去給病人服用。或者，利用病人的從眾心理，現在不少人都想要雙胞胎。」
葯造雙胞胎風險
如果有過多卵子同時生長，卵巢就會變得非常大，病人會出現不良反應，乃至出現腹水或胸水等，凝血功能障礙，以及各臟器的衰竭，「這麼多年國內外也有過一些報道，最嚴重的過度刺激還可能會引起病人的死亡。」
《瞭望東方周刊》記者葛江濤、特約撰稿於曉偉 | 北京、山東報道
北京大學第三附屬醫院生殖醫學中心副主任劉平，曾經接治過藥物導致的六胞胎孕婦。當時孕婦已懷孕超過八周，且身體狀態不好。
「在這種情況下施行減胎手術，一次減掉四個、五個，風險太大，只能分批次，每次減掉兩個。但是這樣一次一次地刺激子宮很容易導致流產。」劉平最終建議病人和家屬選擇全部放棄。
然而，即使反覆對就醫者和家屬做動員工作，就醫者依然堅持要做減胎手術，希望能夠保留一到兩胎。「最終還是都掉了。」劉平說，這個例子充分說明未控制好用藥，會導致嚴重後果，「作為醫生，我們不希望胎兒冒這些風險，而且有些是未知的風險，所以建議就醫者都放棄。但是就醫者覺得好不容易懷上了，就希望能保住。」
與統計數字上體現出的多胞胎增長相比，相應不良反應的發生也正在藥物服用者群體中擴展。
多胞胎後遺症
北大婦產兒童醫院生殖中心副主任醫師徐陽告訴《瞭望東方周刊》，目前中國育齡夫婦中不孕症的發生率接近10%。在這部分人群中，又有30%的不孕症是由女性排卵障礙造成的。這些人都需要誘導排卵，就可能要用到促排卵葯。
「近年來，多胎出生率確實有上升的趨勢。」徐陽坦言，現在輔助生殖技術的比例是增加的，尤其是做試管嬰兒的群體，雙胞胎出生率比較高，「隨著助孕技術的應用人群越來越多，成功率越來越高，多胎妊娠也就越來越多了。」之前十幾年罕有報道的「人工多胞胎」，近些年屢屢見諸報端。
「做試管嬰兒的患者，如果一次放進子宮兩個胚胎，且兩個都懷了，就是雙胞胎。如果放入胚胎數少，懷孕率會比較低。試管嬰兒技術的平均妊娠率約為40%。目前做試管嬰兒的患者差不多30%會懷上雙胞胎。」劉平說。
不過劉平介紹說，由於該類藥物作用較強，一旦患者孕有三胞胎或更多，醫生就會建議其施行減胎手術，減至雙胞胎或者單胎。
正規醫院為病人使用促排卵藥物，醫生應嚴格控制劑量，一般以單卵泡和少數卵泡發育為目的。假如病人發生過度反應，比如一次排出4個卵泡，該周期就要停止，否則就可能導致多胎。
徐陽說：「要跟病人說清楚，減胎術對她們也是有風險的，為避免多胎和過度刺激的風險，不宜在當月懷孕。」
「如果服藥劑量大了，雖然優勢卵泡會發育，但同時也會造成子宮內膜變薄，這樣也會造成不容易懷孕的後果。就像土壤薄了，作物肯定不容易生長。」濰坊市人民醫院生殖醫學中心主任馬華剛向《瞭望東方周刊》解釋說，如果長期服用藥物刺激卵巢，就可能造成卵巢病變，所以一般病人很少超過3個療程。
「我們不提倡病人自己服藥，一定要在醫生的監控之下，按時按照劑量進行用藥。」馬華剛介紹，在他們監控下的病人服藥，一般按照最低劑量服用，服藥後通過B超手段進行檢測，通常會產生一到兩個優勢卵泡。一旦檢測到優勢卵泡數量超過3個，醫院方面就會嚴格進行控制，安排病人不要在該療程同房，以避免發生多胞胎的結果。
「當然，這個要看服藥的目的是什麼。」馬華剛說，他就接診過自己帶著「多仔丸」就診的患者。「如果不在正規醫院和醫生的監控下服藥，實際是非常危險的，我們無權追查他們的藥物來源，所以只能勸說患者謹慎服用。」
過量服用催排卵藥物後，更多的優勢卵泡被生產出來，服藥的女性如果不選擇及時就醫，三胞胎甚至更多胞胎的情況就可能出現了。
「如果就醫更早，在懷孕8到10周期間，多餘的胚胎也可以通過技術手段進行摘除。」馬華剛說，技術手段雖然並不複雜，但是摘除的風險同樣很多，比如造成剩餘胎兒的問題，引發所有胎兒的流產等。
部分個人機構或者私立醫院用「雙胞胎樂園」等名稱吸引顧客，讓馬華剛非常反感，「實際上是誇大藥物的作用，迎合了那些覺得一個孩子太少的人的心理，誤導和誘引他們通過這個方式去冒險。這是不負責任的。」
「多胎在孕期的生長，可能相互之間會受到影響，或者發生早產的風險比較高。特別是低體重兒的出生，對孩子的將來還是有一些影響。」 劉平說。
「全方位風險」
早在2003年，衛生部就修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規範、基本標準和倫理原則，明確規定：對採用人類輔助生殖技術後的多胎妊娠必須實施減胎術，避免雙胎，嚴禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。
35歲以下不孕婦女進行第一次助孕周期最多只能植入兩個胚胎，35歲以上則為三個。「一旦發現這個人是三胎懷孕，必須在早期接受減胎。」徐陽說。
一次妊娠子宮腔內同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠，其實在醫學上屬於高危妊娠的範疇。
作為中國大陸首例試管嬰兒和GIFT嬰兒的主要參與人員之一，劉平深知多胎妊娠的風險，「對孕婦來說，高血壓、糖尿病、水腫、子癇前期等，這些跟妊娠有關的併發症，在雙胎妊娠期間都會明顯增加。有些併發症比較容易發生在高齡孕婦或肥胖孕婦身上，如果是雙胎妊娠，即使孕婦年齡不太大，也不太胖，也容易發生這些併發症。還有，最嚴重的就是早產，甚至大月份流產。」
對孕婦來說，雙胞胎的早產幾率已經高達70%左右。「早產兒容易發生的疾病很多，如先天性視力障礙、視網膜剝脫、大腦脫氧等，如果呼吸出現問題必須進入重症加強護理病房進行救治，而且即使救活了也可能留下後遺症。」劉平說，多胎妊娠導致發生早產的風險更高，這些問題的發生幾率也就隨之提高。
對於多胎問題，西方國家與中國有不同的認識，「西方大部分人不願意生育多胎，不論是從醫療保險，還是從孕婦本身考慮。」劉平說，救治多胎妊娠導致的早產兒費用非常高，而且養大這些早產兒也很不容易，遠不如一個一個地生。
通常西方國家能正確認識這個問題，即使需要使用注射類促排卵藥物，也寧願用低劑量，「但是我國很多人則希望能一次生育兩個孩子，他們可能沒有見過受早產影響而出現缺陷的孩子，只是看見那些非常健康可愛的雙胞胎。但是如果你見到了早產兒，知道其中的風險有多大，可能想法就不同了。」
另一個事例的夫妻雙方都是醫生，在北京某家醫院做了試管嬰兒，生下一對雙胞胎早產兒，劉平說，孩子是放在ICU里搶救了一個月才領回家，花費高達幾十萬，「他們後來說，想起這對雙胞胎的救治過程就覺得後怕，那種煎熬讓人受不了。」
劉平說，多胎妊娠以對早產兒的風險為主，孕婦的風險都是並發性的，但孕婦的健康也會受損，比如多胎分娩可能導致子宮大出血。
「任何藥物都會有副作用。為了降低副作用，要看對病人的適應症的選擇和劑量的把控。比如PCOS多囊卵巢綜合征的患者很容易過激，在這種人身上用藥，醫生可能已經很小心了，如選擇高純度藥物、小劑量藥物。」徐陽說，「即使這樣，患者依然會有過度刺激的發生，這屬於患者的過激反應。」
徐陽介紹說，醫生一般希望一個排卵周期能獲得12到15個卵子，但是個別的病人會反應非常激烈，相同藥物的劑量下，可能會有30甚至40個卵子。
如果有過多卵子同時生長，病人的卵巢就會變得非常大，病人就會出現不良反應，乃至出現腹水或胸水等，出現凝血功能障礙，以及各臟器的衰竭，「這麼多年國內外也有過一些報道，最嚴重的過度刺激還可能會引起病人的死亡。」
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多仔丸醫學定義
"多仔丸"的醫學名字叫"克羅米芬"。在美國、英國、法國等國家醫學界被泛稱為"促生性排卵藥物"。"多仔丸"是專門針對不孕的女性使用的促進排卵的藥物。服用"多仔丸"以後，可以改變育齡婦女的排卵狀況，從而提高懷上雙胞胎或多胞胎的機率
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