甲狀腺結節的診斷與治療

甲狀腺結節的診斷與治療

一、甲狀腺腫與甲狀腺結節的概念1、甲狀腺腫：凡符合以下任何一條或二條均可診斷甲狀腺腫：①捫及腫大的甲狀腺。②捫及甲狀腺結節。2、甲狀腺結節：甲狀腺內孤立性病變，在未明確其病理性質之前，統稱為甲狀腺結節，是甲狀腺局部組織結構異常所致。有些結節既可觸及，又有影像學異常；有些結節僅可觸及，卻無影像學異常；有些結節僅有影像學異常，卻不能觸及。不可觸及的結節與相同大小的可觸及結節的惡性概率相同。3、甲狀腺結節的發病率與惡性率（1）據流行病學調查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲狀腺結節。（2）據屍體解剖學報告：25%~50%的健康人有甲狀腺結節。（3）據超聲波檢查：30%的健康人有甲狀腺結節，其中僅有5%臨床上可觸及。（4）據手術切除後病理報告：在甲狀腺結節中5%-10%是惡性的，甲狀腺單髮結節較多髮結節具有更高的惡變率。二、甲狀腺結節的診斷方法1、B超檢查B超檢查是甲狀腺結節首選的診斷方法。B超檢查可判斷甲狀腺結節是單發還是多發；是囊性、實性還是混合性；有無包膜及包膜是否完整；有無血流及血流狀況。根據超聲表現可把甲狀腺結節惡性危險分為五級。I級：形狀規整的圓形或橢圓形無回聲結節，內部無血流信號。多見於甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊內出血。II級：形狀規整的囊實混合性回聲結節，實性部分有血流信號。多見於濾泡型腺瘤、腺瘤性結節。III級：形狀規整的均勻實性回聲結節，有時在被膜或結節內可見到微鈣化，內部血流豐富。多見於濾泡型腺瘤、腺瘤性結節、分化型癌。IV級：形狀不規整的實性回聲結節，有時在被膜或結節內可見到微鈣化，內部血流豐富。多見於分化型癌。V級：形狀不規整並有腺外浸潤的實性回聲結節，有時在被膜或結節內可見到微鈣化，內部血流豐富。多見於分化型癌。超聲下甲狀腺結節的癌變徵象包括：缺乏暈環征；實性低回聲；回聲異質性；邊緣不規整；發現微鈣化；腺體外浸潤；內部高血流。2、CT檢查CT檢查可判斷結節是單發還是多發；是高密度、低密度還是混合密度；結節是否被強化。CT的診斷價值不如超聲檢查，因此不是常規檢查項目。3、核素檢查核素檢查可判斷結節是熱結節、溫結節、涼結節還是冷結節。但核素檢查不易發現小於10mm的結節。對惡性結節診斷的敏感性是較高，但特異性較差。主要用於高功能腺瘤和轉移癌的診斷。4、實驗室檢查（1）甲狀腺功能檢查：檢測T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有無甲狀腺功能改變。（2）甲狀腺自身抗體：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持橋本甲狀腺炎的診斷。（3）降鈣素測定：主要用於髓樣癌的診斷。（4）Tg監測：用於甲狀腺癌行甲狀腺全切後的隨訪。5、針吸細胞學檢查 （FNA）FNA是手術前唯一能確定結節病理性質的方法，目前國外許多醫療中心將FNA作為甲狀腺結節鑒別診斷流程的第一項。超聲引導下FNA，可提高甲狀腺癌的診斷率。目前有不少學者將細胞DNA圖象分析及流式細胞學技術、電子顯微鏡檢查技術、免疫細胞化學技術、腫瘤標誌物檢測、激素受體測定等現代細胞和分子生物學技術應用於FNA。FNA的敏感性、特異性、準確性受穿刺技術、取材部位、染色方法、診斷經驗等諸多因素的影響。FNA準確性在80%以上的文獻報告多來自較大醫療中心的著名細胞病理學家。在沒有熟練的穿刺技術和豐富的細胞病理學診斷經驗的情況下，FNA的敏感性、特異性和準確性很難達到臨床要求，目前國內甲狀腺FNA主要用於排除橋本甲狀腺炎。三、甲狀腺結節的分類評估與定性診斷1、甲狀腺結節的分類評估根據目前我國的臨床實際，作者從結節的來源、性質和治療角度，曾提出甲狀腺結節新的分類評估方法與治療原則。即「根據病史、臨床檢查、B超、核素掃描等影象學檢查、以及FNA，進行分析綜合，將甲狀腺結節分為非腫瘤性結節和腫瘤性結節。對非腫瘤性結節嚴格掌握手術指征，對腫瘤性結節正確選擇手術方式」。2、非腫瘤性結節的診斷（1）橋本病：甲狀腺結節性腫大，如果臨床觸診發現甲狀腺輪廓清楚，質地韌或硬，特別是當觸及腫大的峽部或錐狀葉時，應首先考慮橋本病。測定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助於診斷，必要時可行FNA確定診斷。如果同時伴有甲亢癥狀或實驗室檢查TSH降低，則提示橋本甲亢。如果同時伴有甲減癥狀或實驗室檢查TSH升高，則提示橋本甲減。如果結節在短期內迅速增大變硬，則要考慮橋本病合併甲狀腺癌。（2）結節性甲狀腺腫：甲狀腺結節性腫大，如果已有多年病史，發展緩慢。臨床觸診發現甲狀腺呈瀰漫性結節性腫大，結節大小不等、邊界不清，應首先考慮結節性甲狀腺腫。如果同時伴有甲亢癥狀，應考慮結甲繼發甲亢。如果結節在短期內迅速增大變硬，則要考慮結甲惡變。3、腫瘤性結節良惡性的判斷在初步排除非腫瘤性結節後，應進一步確定腫瘤性結節的良惡性。判斷結節的良惡性主要依靠病史，體格檢查，B超檢查，放射性核素掃描及FNA。（1）病史方面①兒童時期出現的甲狀腺單髮結節50%是惡性的。②發生於青年男性的單個結節，應警惕惡性的可能。③如果新生結節或存在多年的結節，在短期內迅速增大，應懷疑惡性結節或結節惡變。④甲狀腺結節，同時伴有聲音嘶啞，應考慮惡性可能。⑤甲狀腺結節，同時伴有類癌綜合征表現，應考慮甲狀腺髓樣癌，測定血清降鈣素有助於診斷。⑥甲狀腺癌手術後殘留腺體的再髮結節，應警惕癌的可能。⑦甲狀腺機能亢進患者同時伴發的「冷」結節。有學者報道甲狀腺機能正常患者的「冷」結節中，癌的發生率為12%，而甲狀腺機能亢進患者伴發的「冷」結節中，癌的發生率為21%。（2）體檢方面①多髮結節多為良性，甲狀腺癌多為單髮結節。②囊性結節多為良性，甲狀腺癌多為實性結節。③形態不規則，邊界不清楚、表面不光滑，質地較硬，吞咽時移動度小的結節，應考慮惡性結節。④同時可觸及頸部腫大淋巴結者，應考慮惡性結節。（3）影像學檢查①超檢查：超聲下甲狀腺結節缺乏暈環征；實性低回聲；回聲異質性；邊緣不規整；發現微鈣化；腺體外浸潤；內部高血流等應警惕惡性。②頸部X線檢查：發現沙礫體樣鈣化時，應警惕甲狀腺乳頭狀癌，微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特徵性表現。③放射性核素掃描：普通核素掃描時表現的「冷結節」，特別是在親腫瘤核素掃描時又表現為「熱結節」者，甲狀腺癌的概率可達80%。（4）針吸細胞學檢查FNA陽性提示惡性，但陰性結果不能排除甲狀腺癌，FNA陰性結果中仍有10%為惡性。五、甲狀腺結節的處理原則（1）多髮結節的處理 　　多髮結節多為良性，如甲狀腺功能正常，可先試行甲狀腺片治療3~6個月。如結節證實或懷疑為惡性，或伴發甲亢，或核素掃描為熱結節，或出現壓迫癥狀，或甲狀腺片治療無效，結節增大，影響美觀或生活，同時甲狀腺自身抗體陽性者，需手術治療，手術中盡量保留正常甲狀腺組織。術後服甲狀腺片至少半年，維持T3、T4於正常上限，TSH於正常下限。（2） 單髮結節處理 　　單發實性結節如診斷為良性，可先服用甲狀腺素片治療3~6個月，若有縮小可繼續服藥，如不變或增大則應手術治療。對疑為惡性或自主性高功能結節均須手術治療。術中須將結節連同包膜外1cm甲狀腺組織一併切除。對於單發囊性結節，直徑<3.0cm者多為良性，可行超聲引導下穿刺抽吸。直徑＞3.0cm者惡性機會增加，可考慮手術切除。（3） 隱匿性結節的處理 　　對影像學檢查發現而體檢不能觸及的隱匿性結節，處理關鍵在於定性診斷。主要方法是B超隨診複查，必要時可行CT、MRI檢查。複查期間結節明顯增大或結節超過1.5cm者可行B超引導下FNA，懷疑惡性或伴甲亢者須手術治療。六、甲狀腺腫瘤性結節的手術方式對未明確病理性質的甲狀腺腫瘤性結節選擇何種手術方式？一直以來是甲狀腺外科爭論的焦點。作者在國內較早提出「對甲狀腺腫瘤性結節施行規範的患側腺葉及峽部切除術」。目前國內學者普遍認為患側腺葉及峽部切除術是治療甲狀腺腫瘤性結節的最佳手術方式。臨床實踐證明：（1）患側腺葉及峽部切除術，對沒有頸淋巴結轉移的絕大多數分化型甲狀腺癌已達根治要求，無須再次手術擴大切除範圍。對少數須再次手術的患者，因無需清除殘留腺體，從而降低了損傷喉返神經和甲狀旁腺的風險。（2）患側腺葉及峽部切除術，可徹底切除臨床上認為是單發而實際上是多發的腺瘤，從而避免因腺瘤複發而再次手術。（3）甲狀腺腺瘤施行患側腺葉及峽部切除術後不會發生永久性甲狀腺功能低下。附：解讀新版甲狀腺結節診治指南1996年，美國甲狀腺學會發布了甲狀腺結節和甲狀腺癌治療指南。經過十年的臨床實踐與臨床研究，獲得了大量有關甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治方面的最新證據。為此，2006年美國甲狀腺學會指定工作組，重新斟酌了當前這兩種疾病的臨床診療策略，並按循證醫學原則制定了新版臨床診治指南[Thyroid 2006, 16(2)]。新版指南認為高敏促甲狀腺素(TSH)測定、細針抽吸活檢(FNA)及高解析度超聲(US) 是最近10年的主要進展。新版指南確認了超聲檢查在判斷結節性質及在隨訪中的價值，推薦FNA作為評估甲狀腺結節最準確最有效的方法。新版指南規定：通常情況下，僅需對直徑＞1cm的結節進行評估。當超聲檢查結果可疑，或患者有惡性高危因素時，也應對直徑＜1cm的結節進行評估。新版指南建議：當甲狀腺結節的直徑＞1cm 時，應檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下，則行放射性核素掃描，若為功能性結節，則無需作細胞學評估。如TSH未被抑制或TSH升高（因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結節的惡變率相似），則均需行診斷性超聲檢查和FNA，FNA無法確診時需在超聲引導下再行FNA。血清甲狀腺球蛋白水平在多數甲狀腺疾病時均會升高，這項指標對甲狀腺癌既不敏感，也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標，常規檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌，從而改善這類患者的總體生存率。在未經刺激的情況下，血清降鈣素＞100 pg/ml，則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。新版指南建議，對FNA診斷的良性結節應定期隨訪，因為FNA的假陰性率可達5%，不可忽視。結節生長不是惡性病變的指征，但卻是再行FNA的適應證。不主張常規進行抑制治療。新版指南認為，甲狀腺多發性結節的惡性危險與孤立結節相同。如僅對「優勢」結節或最大的結節做FNA，則可能漏診甲狀腺癌。應行超聲檢查確定多發性結節的形態，如超聲顯示實性結節有微鈣化、低回聲和結節的血供豐富，則提示該結節可能為惡性。

樓主的甲狀腺結節寫的很好這是自己以前所看得一篇不錯的文章稍作修改後，拿出來希望對大家有幫助。同樣希望斑竹高抬貴手，給鄙人加分，以便欣賞更高分數的大作甲狀腺結節的診斷和處理甲狀腺結節是常見的甲狀腺疾病，常無癥狀，任何甲狀腺疾病都可能以結節的形式存在，臨床上分類比較困難。甲狀腺結節是指甲狀腺內的單發或多發性結節性疾病，數為良性病變 ，普通人群的發病率約10%，它的發病率決定於受檢人群，與年齡、性別、是否接受放射及檢測方法的敏感性有關。隨著年齡的增長，甲狀腺結節的發病率逐年增高，每增長1歲，其發生率至少要升高0.1%，成年普通人群的發生率多超過10% 。在美國，臨床中成人甲狀腺結節的發病率為4%～7%，女性為男性的4倍，隨年齡比例在增加 。近年來，用高分辨超聲檢查，發現在女性人群中發生率高達20%～30%，男性17%～25%。屍檢資料中曾顯示，甲狀腺結節的檢出率為50%。在接受過電離輻射的人群的甲狀腺良、惡性結節的發病率均增高。19歲之前接受頸部放射治療的兒童，10年後40%發生甲狀腺結節病變，良、惡性發病率與普通人群無大的差異 。甲狀腺結節常見於結節性良性或惡性病變，且惡性病變罕見。隨著近年來實驗室檢查確診率的大大提高，甲狀腺結節的臨床治療方式也較前提高，早期診斷率的提高為發現有惡性病變的微小病灶提供了良好的基礎。同時細針穿刺（FNA）可提供準確有效的病理學診斷依據，依甲狀腺細針穿刺檢查結果選擇手術或 121 I抑制治療的新程序，提高了臨床治癒率 。1 病因1.1 常見病因 膠樣結節，甲狀腺囊腫，淋巴細胞性甲狀腺炎（惡性或慢性），良性甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌，自主性高功能性結節，轉移性甲狀腺腫瘤。1.2 少見病因 網、囊腫性甲狀腺炎，感染，惡性病變，淋巴瘤。2 分類及臨床特徵2.1 地方性甲狀腺腫 地方流行，發生在高原地區，女性發病高於男性。地方性甲狀腺腫的病人，抗半乳糖基抗體滴度越高（可能anti-cal高於正常人），且甲狀腺越大，抗體anti-cal滴度與內源性促甲狀腺素（TSH）及其他生長因子協同作用越強，刺激甲狀腺細胞生長。長期甲狀腺瀰漫性腫大，以後由於甲狀腺腫大明顯，可有壓迫癥狀，多見於Ⅰ～Ⅱ度甲狀腺腫大，無雜音和震顫，很少有結節，部分病人可有甲減癥狀或粘液性水腫 。2.2 甲狀腺腺瘤 是單髮結節最常見的原因，起源於濾泡細胞，可濾泡型和乳頭型兩種。腺瘤通常為單，呈圓形，質結實，無粘連及壓痛。部分腺瘤自主分泌T 3 、T 4 ，臨床上甲狀腺功能可正常，也可亢進，稱高功能腺瘤，瘤體性質與一般腺瘤無甚區別，此種腺瘤罕有惡性。2.3 囊性結節 囊性結節占甲狀腺結節的15%～20%，直徑很少有<3cm的，一般無壓痛，觸之光滑，有波動感，可相當堅硬。大部分由正常甲狀腺組織的出血或退行性病變形成，少數病人系先天性舌骨囊腫及皮樣囊腫。癌的壞死液很少見，囊腫內含棕黃色或清亮液體。另外，還可以在甲狀腺部位觸及甲狀旁腺囊腫，囊腫特點為純凈水樣，含高洗度PiH 。2.4 膠質結節 膠質結節常見於結節性甲狀腺腫，女性多於男性，病史一般較長。鏡下可見濾泡擴大，含大量膠質，上皮細胞扁平，腺體增大可出現壓迫癥狀，但甲狀腺功能往往正常，此型膠質結節多年後可發展成毒性結節，引起甲狀腺功能亢進症，有癌變的可能 。2.5 癌性結節 占甲狀腺結節病的4%左右，可見於任何年齡，高峰出現於49～69歲的年齡階段，女性比男性發病率高，年齡>40歲的甲狀腺癌結節發生、轉移及死亡的比例增高 。分類:（1）乳頭狀癌:見於各種年齡，為低度惡性癌，生長緩慢。（2）濾泡細胞癌:多見於中、老年者，趨向於經血流轉移，頸淋巴結轉移不多見，其惡性程度低的，持續10～20年而不發生轉移。（3）未分化癌:主要見於老年人，惡性程度高，生長快，常浸潤至鄰近頸部結構，並向頸淋巴結、肺、骨等處轉移。（4）髓樣癌:起源於甲狀腺組織內的C細胞，見於各種年齡，好發生鈣化，以濃密和不均勻分布為特徵。血清降鈣素水平上升。2.6 其它 包括感染性及非感染性甲狀腺炎引起的結節，亞甲炎、結節病、澱粉樣變等可在甲狀腺內形成肉芽腫樣結節。甲狀腺單葉發育不全，畸胎瘤均可以結節的形式出現 。3 輔助檢查3.1 血清學檢查 血清T 3 、T 4 、TSH、TGA、TMA及TG均不能區分良性和惡性結節，測定降鈣素水平有助於對MIC的早期診斷 。3.2 放射性核素檢查 進行選擇掃描檢查，根據特徵，將甲狀腺結節分為熱、溫、涼、冷4種。同位素掃描最常用的是 131 I和 99m TC，甲狀腺結節80%是冷結節，10%是溫結節，5%為熱結節。由於同位素掃描的特異性和敏感性較差，已不作為甲狀腺結節鑒別診斷的常規和首選手段。放射性核素的甲狀腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB等腫瘤藥物，顯像的假陰性太多，與傳統掃描比較並未顯示明顯的優點，對已經明確診斷的無功能結節亦不必再做核素掃描 。3.3 高分辨超聲檢查 具有無創傷、無放射線接觸和可任意重複等優點。目前主要用於:（1）鑒別毒性甲狀腺腺瘤與甲狀腺發育不全Graves病;（2）甲狀腺激素治療前後結節大小的變化觀測;（3）判定其性質及選擇手術方式;（4）活檢定位。3.4 甲狀腺細針抽吸活檢法（FNA） 可提供病理組織學的診斷依據，被廣泛推薦應用，特異度72%～100%，近年來主張先做細針抽吸活檢，再依據病理學檢查結果，選擇手術或 121 I抑制治療的新程序。是目前鑒別良、惡性結節的最佳方法 。4 甲狀腺結節的診斷原則對任何年齡出現的甲狀腺腫塊，無論單發或多發，包塊質地光滑度如何，均應提高警惕。青年或兒童近期出現的孤立單髮結節，質硬而不規則，有癥狀或頸部淋巴結腫大，或靜止性腫塊近期增大，尤其兒童期頸部有X線照射史，均提示惡性腫瘤。單純的囊性病灶與實質性病灶相比惡性的可能性小。良性結節在女性比男性常見。X線檢查中如有氣管移位或甲狀腺腫塊上細小點狀鈣化，提示乳頭癌內存在沙樣瘤片，較稠密的鈣化可能表示髓樣癌，而帶狀或環狀鈣化提示良性瘤。臨床上區別良、惡性結節時，可參考以下幾點 :（1）年齡和性別，甲狀腺癌多見於年齡大的人，女性發病率高於男性;（2）甲狀腺癌單結節遠比多發性發病數量多;（3）一個質地較軟、光滑、可活動的結節，大多良性，但部分未分化癌如有壞死或出血，可相當軟。堅硬、固定、不痛的結節，惡化的機會大（有例外）;（4）鈣化的結節癌的可能性小，但髓樣癌好發生鈣化;（5）生長快的結節提示癌腫，但急驟長大伴疼痛的甲狀腺腫，系腫瘤出血或急性甲狀腺炎而非癌性結節;（6）如有鄰近頸淋巴結腫大者，應考慮為癌;（7）經足量甲狀腺干製劑抑制治療到4個月，結節無明顯變小或反而增大者，應考慮為癌;（8）甲狀腺結節引起顯著的壓迫癥狀或聲音嘶啞，應手術治療;（9）甲狀腺掃描提示單個熱結節，常為良性伴功能亢進，溫結節多見於良性腫瘤。單個冷結節有癌的可能 ;（10）血清降鈣素升高者，常見髓樣癌。TGA和TMA者為橋本氏甲狀腺炎，TG升高具有診斷癌的參考價值;（11）FNA具有指導性。5 甲狀腺結節的治療5.1 良性甲狀腺結節的治療5.1.1 甲狀腺激素抑制治療 絕經期婦女或男性可服用甲狀腺激素治療1年，使服藥期間TSH<0.1mμ/L，結節縮小可減量，使TSH維持在正常值最低限，並可長期維持治療，也可停葯觀察，或結節增大則可選擇手術治療或者重新穿刺，並隨診。絕經後婦女觀察至少半年，結節增大服用L-T 4 使TSH維持在0.1～0.5mμ/L，治療至少1年後停葯觀察，若結節再次增大，可再次L-T 4 治療，如無變化或縮小，可隨診。L-T 4 治療期間結節增大，則手術治療或重新甲狀腺細針穿刺。治療中應注意到甲狀腺激素是一種非常強的骨質疏鬆劑及對心臟的副作用，對老年及有心臟病者慎用 。5.1.2 放射性同位素治療 適用於自主性高功能性結節或甲狀腺腺癌，常用 131 I治療，尤其是患有其他嚴重疾病不能耐受手術的老年，為了解除氣管壓迫癥狀和解決吞咽困難，可採用一次性大劑量 131 I治療以達到治療目的，緩解癥狀 。5.1.3 硬化治療 適用於良性結節，尤其是自主性結節或甲狀腺腺瘤。在結節中注射95%的無水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者結節消失，臨床癥狀改善，此治療可引起暫時的真性聲帶麻痹。5.1.4 囊性病變的治療 最好進行手術治療